СОДЕРЖАНИЕ
- 1. Строение центрального двигательного пути (пирамидный путь)3
- 2. Исследование двигательных нарушений 4
- 3. Синдромы двигательных нарушений 9
- 4. ДЦП, особенности проявления 11
- 5. Принцип реабилитации детей с ДЦП 14
Список литературы 17
Строение центрального двигательного пути (пирамидный путь)
Пирамидные пути (лат. - tractus pyramidales corticospinales) - наиболее важная нисходящая система нервных волокон. Появляется только у млекопитающих и наиболее развита у приматов и человека. Пирамидные пути начинаются от пирамидных нейронов моторной зоны коры, их волокна не подходят к мотонейронам, а связываются с ними через вставочные клетки спинного мозга. Пирамидные пути не однородны по своей организации и содержат как быстропроводящие, так и медленно проводящие волокна, они регулируют быстрые (фазовые) и тонические реакции скелетной мускулатуры, регулируя таким образом сложные произвольные движения. Перерезка волокон пирамидных путей приводит к нарушениям двигательной деятельности, которые быстро компенсируются за счет рубро-спинального ретикуло-спинального текто-спинального трактов.
Рис. 1. Схематическое изображение пирамидного пути на различных уровнях головного и спинного мозга:
1 — пирамидные нейроны коры большого мозга; 2 — внутренняя капсула; 3 — средний мозг; 4 — мост; 5 — продолговатый мозг; 6 — перекрест пирамид; 7 — латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 8, 10 — шейные сегменты спинного мозга; 9 — передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 11 — белая спайка; 12 — грудной сегмент спинного мозга; 13 — поясничный сегмент спинного мозга; 14 — двигательные нейроны передних рогов спинного мозга.
Исследование двигательных нарушений
Атония - утрата нормального тонуса мышц при истощении, периферических параличах, может быть врожденной. Гипотония - снижение тонуса мышц, а гипертонус – соответственно, его повышение. Гипертонус может развиваться при центральных параличах – после инсультов, при рассеянном склерозе, детском церебральном параличе. Характерная поза больных детским церебральным параличом (ноги согнуты в коленях, опираются на цыпочки, руки приведены к туловищу, пальцы сжаты в кулаки) обусловлена как раз повышенным мышечным тонусом. Такая вычурная поза вызвана повышением тонуса мышц-сгибателей конечностей. Другое проявление повышенного тонуса мышц – их ригидность (мышцы настолько напряжены, что становятся твердыми). При восковидной ригидности (каталепсии), которая может встречаться при шизофрении, истерии, паркинсонизме, тонус мышц постоянно повышен. Если к такому больному подойти и поднять его руку или ногу, они надолго застывают в таком положении, как будто вылеплены из воска. Позу, которую принимают эти больные, иногда называют «позой манекена». Таким больным вообще свойственно принимать неудобные позы. К восковидной ригидности относится и «симптом воздушной подушки» - находясь в постели, больные подолгу держат голову над подушкой так, что под головой имеется пространство. Повышение тонуса мышц может быть вызвано сильной болью, так напрягаются мышцы спины при болях во время обострения остеохондроза, мышцы затылка – при менингите.
Сила мышц, то есть их способность сокращаться, преодолевая определенную нагрузку, - важный показатель состояния здоровья. Недостаточная их сила, вызванная заболеванием нервов и мышц, последствиями длительного постельного режима или возрастом пожилого человека мешает делать работу по дому, выполнять профессиональные обязанности. Силу мышц принято выражать в балах. 5 балов – с мышцами все в порядке, если больной набирает от 1 до 4 балов – сила мышц снижена (парез), 0 балов – мышцы не сокращаются совсем (паралич). По своей распространенности параличи делятся на моноплегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (паралич двух симметричных конечностей, верхних или нижних), тетраплегии (парализованы все четыре конечности).
Паралич параличу рознь. Паралич, который возникает после инсульта и повреждения спинного мозга (то есть при нарушении работы центральной нервной системы) – центральный. Детский церебральный паралич – тоже разновидность центрального. Паралич, возникающий при повреждения нерва, идущего от спинного мозга к мышце, периферический, другое его название – вялый. При центральном параличе больной не может усилием воли пошевелить парализованной конечностью, но рефлексы, унаследованные от далеких предков, у него сохранились. Например, при ударе молоточком по сухожилию надколенника нога дергается, если паралич центральный, и будет висеть как плеть, если паралич периферический. При периферических параличах могут также наблюдаться нарушения чувствительности.
С судорогами, внезапными непроизвольными сокращениями мышц, наверное, приходилось сталкиваться каждому. Они могут возникать при переохлаждении, недостатке кальция в организме, а также при таких серьезных заболеваниях, как эпилепсия, эклампсия (сильный токсикоз беременных), столбняк и бешенство. Больные истерией имитируют судороги так хорошо, что от настоящих их не всегда отличишь.
При клонических судорогах мышцы то сокращаются, то расслабляются, при тонических – находятся в состоянии напряжения до трех и более минут. При тонических судорогах верхних конечностей мышцы напрягаются так, что пальцы складываются лодочкой. Так держит руку акушер во время обследования матки, поэтому судорогу так и назвали - "рука акушера". При судорогах мышц нижних конечностей больше «стараются» сокращаться мышцы – разгибатели ноги, поэтому носок ноги вытягивается, как у балерины, стоящей на пуантах. Врачи дали такой ноге название "конская стопа". Тонические судороги мышц лица сопровождаются сильным сжатием мышц рта (тризмом), а напряженные мышцы губ напоминают злобную улыбку, ее так и назвали - "сардоническая улыбка". Опистотонус – очень сильное тоническое сокращение мышц спины и шеи, в результате чего голова запрокидывается, ноги вытягиваются, а руки иногда спастически прижимаются к груди – характерный признак столбняка. Справиться с такой сильной судорогой можно только с помощью специальных лекарств - миорелаксантов.
Мышечный спазм - непроизвольное тоническое сокращение одной или нескольких мышц, сохраняющееся некоторое время. Среди двигательных расстройств выделяют гиперкинезы – непроизвольные (совершающиеся независимо от воли, сознания) движения, возникающие при заболеваниях нервной системы. Обычно гиперкинезы усиливаются при волнении и уменьшающиеся при отвлечении внимания, в покое. Во сне они, как правило, исчезают. К гиперкинезам относят баллизм, дистонию, миоклонии, тремор, лицевые гиперкинезы, хорею, тик.
Из всех гиперкинезов наиболее известен тремор - ритмичное дрожание головы, туловища, конечностей или их частей. У здорового человека тремор может возникнуть под влиянием эмоций или физической нагрузки, при гипогликемии (низком уровне сахара в крови). Тремор может встречаться при абстинентном синдроме, тиреотоксикозе (повышенной функции щитовидной железы), при отравлении ртутью, свинцом, мышьяком, висмутом, угарным газом. Тремор может передаваться по наследству (болезнь Минора), чаще встречается в семьях долгожителей. Заболевание обычно начинается в 20 – 30 лет. При попытке удержать в руке предмет, она начинает трястись. Другое проявление наследственного дрожания – движения головы, напоминающие утвердительные и отрицательные кивки («да-да», «нет-нет»). Тремор в покое – характерный признак болезни Паркинсона. Дрожание, похожее на тремор при болезни Паркинсона, может встречаться и при некоторых других заболеваниях (энцефалите, болезни Вильсона-Коновалова, при приеме некоторых нейролептиков, резерпина), оно носит название вторичного паркинсонизма.
Дистония – тип непроизвольного насильственного движения (усилием воли с ним не справиться), вызванного медленным сокращением мышц конечностей, туловища, шеи, лица.
Торсионная дистония (от лат. торсио – скручивание, вращение) - судорожные сокращения (спазмы) мышц позвоночника, приводящие к штопорообразному переразгибанию его в поясничном и шейном отделе с формированием вычурных поз.
Спастическая кривошея – тоже форма дистонии. При другой разновидности дистонии, атетозе, движения мышц конечностей имеют червеобразный или змееобразный характер.
Если задействованы еще и мышцы туловища и лица, создается впечатление, что у человека корчи. Атетоз может возникнуть в результате инфекции, травмы, кислородного голодания головного мозга (гипоксии), кровоизлияния в него, интоксикации, при гемолитической желтухе из-за резус несовместимости матери и плода.
При некоторых дистониях в процесс вовлекаются отдельные группы мышц. Например, при блефароспазме напрягаются мышцы глаза, в результате чего он сильно зажмуривается.
Блефароспазм может возникнуть как при заболеваниях нервной системы, так и при хронических болезнях глаз (конъюнктивит). Лицевой гемиспазм (судорога Бриссо) проявляется приступообразным сокращением мышц половины лица.
При лицевом параспазме (синдром Мейжа, синдром Брейгеля) непроизвольно сокращаются мышцы обеих половин лица. При идиопатической орофациальной дистонии непроизвольно сокращаются мышцы языка и некоторые мышцы лица, в результате чего появляются движения, напоминающие жевательные. К дистониям относят писчий спазм (спазм мышц кисти) и профессиональные спазмы мышц руки у музыкантов, машинисток, парикмахеров, ювелиров, часовщиков, а также у спортсменов (теннисистов, игроков в гольф, бильярдистов), вызванные обычно длительным перенапряжением мышц. Профессиональные спазмы мышц обычно болезненны в отличие от спазмов, вызванных заболеваниями нервной системы.
При хорее различные группы мышц быстро и беспорядочно сокращаются. Человек с хореей производит впечатление паясничающего, хотя кривляется он не специально, он ничего не может с собой поделать.
При ходьбе гиперкинез обычно усиливается, шаги становятся неравномерными, походка иногда приобретает характер пританцовывания. Одно из названий хореи - пляска святого Витта, стало именем нарицательным.
При выраженных проявлениях болезни человек не в состоянии говорить, принимать пищу, ходить, сидеть. Хорея у детей может быть единственным проявлением ревматизма (малая хорея).
Такая хорея после лечения обычно проходит без последствий. Другая разновидность хореи – хорея Гентингтона, не так безобидна, неуклонно прогрессирует и сопровождается развитием слабоумия. Хорея может наблюдаться при системной красной волчанке, передозировке некоторых лекарств (дифенина).
Баллизм – крупноразмашистые, насильственные, "бросковые" движения конечностей, производимые с большой силой. Тики – это быстрые, повторяющиеся, отрывистые движения в отдельных группах мышц, которые могут быть беспорядочными или имитировать целенаправленные движения (например, движение шеи и головы "при тесном воротничке", мигание, нахмуривание, облизывание, жевание).
Причина возникновения нервных тиков - разная. Чаще всего им подвержены дети в кризисные периоды своей жизни (в 5-7 лет, 10-11 лет). Тик может возникнуть в результате переживаний, переутомления (тогда его называют психогенным) или подражания (особенно у маленьких детей). Психогенные тики обычно самостоятельно проходят к подростковому возрасту. Помогут в борьбе с ними правильное планирование нагрузок в течение дня, игры на свежем воздухе, хороший психологический микроклимат в семье, доброжелательное отношения учителей в школе. Тик может явиться следствием поражением центральной нервной системы, что бывает, например, при эпидемическом энцефалите. Поэтому, если тик появился, лучше проконсультироваться у невропатолога.
Миоклонии – молниеносные, непроизвольные сокращения отдельных мышц и мышечных групп. В норме миоклонии наблюдаются во сне у всех или почти у всех здоровых людей. Они также могут появляться при нейроинфекциях, при травмах головного мозга и интоксикациях. Некоторые миоклонии передаются по наследству: миоклония Давиденкова, миоклония Ткачева.
Астериксис - печеночный тремор, симптом "хлопка", проявляется быстрыми непроизвольными движениями кистей рук. Больной не может удержать кисти рук распрямленными – они совершают быстрые непроизвольные движения, напоминающие хлопки ("хлопающий тремор").
Похожие нарушения наблюдаются и в мышцах языка: вытянутый язык то втягивается, то высовывается. То же самое происходит с плотно сжатыми кулаками - они непроизвольно сжимаются и разжимаются.
Плотно закрытые глаза судорожно открываются и закрываются в серии судорожных миганий. Астериксис может наблюдаться при печеночной, почечной недостаточности, хронической легочной недостаточности с гиперкапнией (повышенное содержание углекислого газа в крови), гипокалиемии, гипомагниемии, отравлении барбитуратами. Астериксис может развиться у больных, принимающих анальгетики, при выходе из наркоза.
Гипокинезия в противоположность гиперкинезу проявляется ограничением объема и скорости движений, мышечная сила при этом сохранена.
Брадикинезия – замедленность движений. Человек с такими нарушениями может производить впечатление скованного, заторможенного – он меньше размахивает руками при ходьбе, редко моргает.
Брадикинезия может быть признаком болезни Паркинсона. Еще один признак паркинсонизма, пропульсия, проявляется тем, что больной не может быстро остановиться, когда идет, а по инерции еще некоторое время движется вперед.
При различных неврологических заболеваниях различные нарушения мышечного тонуса, двигательных расстройства могут сочетаться у одного больного.
Двигательные расстройства могут быть вызваны не только заболеваниями нервной системы. В средние века происходили целые эпидемии плясок святого Витта, параличей, судорожных припадков.
Вот, например, небольшая выдержка о средневековых конвульсионерках из Луи-Дебоннера: "Представьте себе девушек, которые в определенные дни, а иногда после нескольких предчувствий, внезапно впадают в трепет, дрожь; судороги и зевоту; они падают на землю и им подкладывают при этом заранее приготовленные тюфяки и подушки. Тогда с ними начинаются большие волнения: они катаются по полу, терзают и бьют себя; их голова вращается с крайней быстротой, их глаза то закатываются, то закрываются, их язык то выходит наружу, то втягивается внутрь, заполняя глотку. Желудок и нижняя часть живота вздуваются, они лают, как собаки, или поют, как петухи; страдая от удушья, эти несчастные стонут, кричат и свистят; по всем членам у них пробегают судороги; они вдруг устремляются в одну сторону, затем бросаются в другую; начинают кувыркаться и производят движения, оскорбляющие скромность, принимают циничные позы, растягиваются, деревенеют и остаются в таком положении по часам и даже целыми днями; они на время становятся слепыми, немыми: параличными и ничего не чувствуют".
Двигательные нарушения могут приводить к нарушению походки и даже способности передвигаться. Абазия - неспособность ходить или нарушение ходьбы, связанное с расстройством равновесия тела, с наличием параличей или наоборот, гиперкинезов.
Петушиная (штампующая) походка или степпаж может появиться при поражении некоторых нервов на ноге. Больной во время ходьбы высоко поднимает ногу, выбрасывает ее вперед и при этом хлопает передней частью стопы (носком) о пол.
Синдромы двигательных нарушений
Синдром двигательных нарушений проявляется повышением или снижением двигательной активности, изменением мышечного тонуса (стойкая гипотония или гипертония, моно-, геми-, реже тетрапарезы, гиперкинезы). Мышечная гипотония чаще возникает при поражении мозжечка или передних рогов спинного мозга. При этом бывают снижены спонтанная активность, сухожильные рефлексы, мышечный тонус. Мышечная гипертония чаще отмечается при поражении пирамидных путей. При мышечной гипертонии также снижена двигательная активность, наблюдается общая скованность из-за высокого мышечного тонуса, особенно в приводящих мышцах рук и ног, сгибателях рук и разгибателях ног, мышцах шеи, спины. Наряду с усилением, а в последующем с задержкой редукции рефлексов орального автоматизма, рефлексов Робинзона, Бабкина, лабиринтного тонического и шейно-тонических наблюдается угнетение рефлексов сосания, глотания, опоры, автоматической походки, ползания. Наиболее неблагоприятные прогностические признаки - длительная адинамия, мышечная гипотония, нарастающая мышечная гипертония, отсутствие рефлексов сосания и глотания, задержка редукции шейных тонических рефлексов и формирования симметричных и цепных рефлексов.
Синдром центрального спастического паралича возникает при большинстве сосудистых, травматических и инфекционных заболеваний головного и спинного мозга (если очаг спинального поражения располагается выше поясничного утолщения), а также при рассеянном склерозе. Для церебральных очагов характерны центральные моно- или гемипарезы, для спинальных — нижние парапарезы, реже — тетрапарезы. Центральный паралич (парез) характеризуется тремя главными признаками:
1) повышение мышечного тонуса - гипертонус или спастичность мускулатуры;
2) повышение рефлексов - гиперрефлексия;
3) появление патологических рефлексов и сопутствующих движений.
Все эти проявления являются следствием активизации деятельности спинного мозга, который представляет собой значительно более древнее образование в историческом плане, чем головной.
Поэтому он содержит более древние "программы" поведения и рефлексы, заключающиеся в немедленном действии, т.е. мышечном сокращении, т. к. сдерживающее влияние коры головного мозга прервано, мышцы начинают действовать по "спинно-мозговой программе", они постоянно напряжены. Достаточно вспомнить пресноводную гидру из нескольких учебников биологии: на любое раздражение - механическое или химическое (укол или капля химического вещества), она реагирует одинаково - общим сокращением.
При центральном параличе задействованные мышцы становятся подобны этой гидре - они сокращены (напряжены). В зависимости от места, где прервано прохождение нервных импульсов, могут вовлекаться различные группы мышц. По своей распространенности центральные параличи делятся на моноплегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (паралич двух симметричных конечностей, верхних или нижних), тетраплегии (парализованы все четыре конечности).
Синдром периферического паралича наблюдается при заболеваниях и травмах периферических нервов и сплетений, спондилогенных пояснично-крестцовых и шейно-плечевых радикулитах, поражениях спинного мозга на уровне поясничного утолщения и ниже его, при некоторых поражениях головного мозга (центральные вялые параличи) и наследственных заболеваниях нервной системы (миопатии, амиотрофии). Двигательные расстройства чаще локализуются в зоне иннервации соответствующих корешков, сплетений или нервов; при спинальных поражениях наблюдается нижний парапарез, заболеваниях головного мозга — гемипарез, миопатиях — симметричные расстройства на туловище и проксимальных отделах конечностей, а при амиотрофиях и полиневритах — в дистальных отделах. При периферическом параличе наблюдается совершенно иная картина. Для него также характерны три признака, но совершенно противоположных:
1) снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты - атония или гипотония;
2) утрата или снижение рефлексов - арефлексия или гипорефлексия;
3) атрофия мышц как следствие нарушения обмена мышечной ткани из-за отсутствия нервно-трофического влияния.
Если при центральном параличе мышца получает нервные импульсы, но не полностью, а только из спинного мозга, то при периферическом параличе мышца не получает ничего. Поэтому если в первом случае имеет место извращенная мышечная деятельность (постоянно напряжение или спазм), то во втором - деятельность отсутствует вовсе. В силу этих причин центральный паралич называют также спастическим, а периферический вялым.
Выше было упомянуто об изолизованном поражении передних рогов спинного мозга. Существуют заболевания (например, боковой амиотрофический склероз) с патологией только этих образований. Здесь в процесс будут вовлечены и центральный, и периферический отрезки пути. Тип возникшего паралича будет смешанным, т.е. имеющим признаки первого и второго типа. Конечно, на первый план выступят три признака вялого (периферического) паралича: атония, атрофия, арефлексия. Но благодаря влияниям спинного мозга с соседних участков, добавляется четвертый признак, характерный уже для спастического (центрального) паралича. Это патологические, т.е. не встречающиеся в норме рефлексы, так как тонус и активность мышц снижены, они будут проявляться в достаточно слабой степени и с течением времени, в результате развития болезни угаснут вовсе.
ДЦП, особенности проявления
Детский церебральный паралич (ДЦП) – это тяжелое заболевание нервной системы, которое нередко приводит к инвалидности ребенка. ДЦП развивается в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе.
Основным клиническим симптомом ДЦП является нарушение двигательной функции, связанной с задержкой развития или неправильным развитием статокинетических рефлексов, патологией мышечного тонуса, парезами. К двигательным расстройствам в большей части случаев присоединяются нарушения зрения и слуха (20-25%), речи и др. У некоторых детей могут наблюдаться сопутствующие синдромы: судорожный, мозжечковый, гипертензионный, гиперкинетический и иные. Такая сложная клиническая картина и вынужденная обездвиженность создает дефицитарный характер психического развития ребенка с ДЦП, что весьма отрицательно сказывается на его познавательной деятельности в целом. Наиболее распространенной формой нарушения психического развития при данном заболевании является задержка психического развития (50% всей популяции детей с ДЦП) и примерно 20-25% имеют умственную отсталость различной степени выраженности.
Следует отметить, что ДЦП не является прогрессирующим заболеванием. С возрастом при правильном лечении, реабилитации и коррекционно-педагогической работе состояние ребенка, как правило, улучшается.
Степень тяжести двигательных нарушений варьируются в большом диапазоне, где на одном полюсе находятся грубейшие нарушения, на другом – минимальные. Психические и речевые расстройства, также как и двигательные имеют разную степень выраженности, и может наблюдаться целая гамма различных сочетаний. Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом имеют различную степень выраженности.
1. Тяжелая. Дети не овладевают навыками ходьбы и манипулятивной деятельностью. Они не могут себя обслуживать.
2. Средняя. Дети овладевают ходьбой, но передвигаются с помощью ортопедических приспособлений (костылей, канадских палочек и т.п.) Навыки самообслуживания у них развиты не полностью из-за нарушений манипулятивной функции.
3. Легкая. Дети ходят самостоятельно. Они могут себя обслуживать, у них достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако у больных могут наблюдаться неправильные патологические позы и положения, нарушения походки, движения недостаточно ловкие, замедленные. Снижена мышечная сила, имеются недостатки мелкой моторики.
При легкой и средней степени поражения (а таких детей более 70% среди всех, страдающих ДЦП) дети могут посещать коррекционно-образовательные детские учреждения. Наиболее тяжелые больные воспитываются и обучаются в специальных учреждениях интернатского типа для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата.
В работе Е.М. Мастюковой, о нейроонтогенетическом подходе к структуре двигательного дефекта, отмечается, что целесообразно выделить два типа нарушения при этом заболевании. Первый тип связан с задержкой формирования тех или иных функций, например, отставание функций сидения, стояния, ходьбы, произвольного захватывания.
Второй тип отражает наличие примитивных форм двигательной активности, не характерных для данного возраста ребенка и поэтому патологических, например, сохранность хватательного рефлекса после 6 – 7 месяцев жизни, шагательный рефлекс после 4 –6 недель жизни.
В школьном возрасте дети предпочитают сидеть с полусогнутыми ногами, согнув спину, несколько наклонившись вперед, с опущенными разогнутыми руками.
При гиперкинетической форме влияние распространяется на разгибание мышц голеней, разгибанием мышц шеи и спины. Дети передвигаются вперед на прямых ногах, опираясь на передние отделы несколько повернутых вовнутрь стоп. Равновесие при ходьбе поддерживается боковыми качаниями туловища и некоординированными взмахами рук.
Данный вопрос освещен в методическом пособии под редакцией Шматко. Она указывает на то, что основным проявлением двигательных нарушений бывает неустойчивая ходьба, неумение самостоятельно спускаться и подниматься по лестнице без помощи взрослого дети затрудняются одеться, раздеться, зашнуровать ботинки, завязать бантик, застегнуть пуговицу и молнию.
У данной категории детей (с ДЦП) может быть поражена правая или левая рука, они не могут совершать действия больной рукой. Отмечается нарушение координации движения: ходят на широко расставленных ногах, походка их крайне неустойчива, а при испуге или волнении могут упасть. Навыки самообслуживания у них чаще всего недостаточно сформированы, предметно-практическая деятельность крайне ограничена, не готовы к овладению навыками рисования, письма. Иногда у детей отмечается повышенное слюноотделение.
Поэтому привитие навыков личной гигиены также должно решаться и на уроках физической культуры. Автор указывает на то, что эти дети быстро устают, особенно во время активных действий, и поэтому нуждаются в физкультурной паузе.
В начале школьного обучения у детей при удержании карандаша, руки наблюдается вялость пальцев или, наоборот, чрезмерное напряжение малая подвижность.
Кроме выше перечисленных нарушений дети испытывают трудности при овладении письмом. Прежде всего это связано с несформированностью или нарушением хватательной функции кисти. Сам акт письма, требующий плавного движения кисти, нарушен за счет слабости мышц, расстройств мышечного тонуса в кисти, насильственных движений.
Также учащиеся держат ручку неправильно, часто в кулаке, письмо выполняется за счет движений кисти, а иногда и всей руки. Пальцы резко напряжены, неподвижны, плотно сжимают ручку.
Неравномерность письма особенно выражена у учащихся с гиперкинезом, так как насильственные движения мешают работе пальцев в момент письма.
Дефекты моторики рук обнаруживаются в процессе формирования трудовых и бытовых навыков. На уроках труда такие дети без специальной коррекции затрудняются работать с пластилином: не могут его раскатать, разделить на части.
Несформированность функций дифференциация захвата и удержания предмета, насильственные движения и невозможность соразмерить мышечные усилия с двигательной задачей мешают выполнению трудовых операций.
Особенности двигательных нарушений у учащихся с церебральным параличом проявляется на уроках физической культуры. Выполнение упражнений на уроках физической культуры затруднено за счет того, что учащиеся не могут воспроизвести правильно исходные положения, сохранить устойчивость в статической позе, выполнить упражнения с нужной амплитудой, осуществить движения слитно и в нужном темпе, согласовать движения рук, туловища и ног.
У учащихся с ДЦП отмечаются трудности при упражнении с различными предметами: затруднен захват и удержание предметов различной формы. Нередко при выполнении упражнений у детей появляется нарушение дыхания: оно становится поверхностным, аритмичным.
На практике часто встречаются сочетания различных вредоносных факторов. В мировой литературе предложено более двадцати классификаций ДЦП.
Они основаны на этиологических признаках, характере клинических проявлений, патогенетических особенностях. В отечественной клинической практике используется классификация К.А. Семеновой, в которую включены собственные данные автора и элементы классификации Д.С.Футера () и М.В.Цукер. Согласно этой классификации выделяют пять основных форм детского церебрального паралича:
- двойная гемиплегия,
- спастическая диплегия,
- гемипаретическая форма,
- гиперкинетическая форма,
- атонически-астатическая форма.
Принцип реабилитации детей с ДЦП
Лечение детей с ДЦП – комплексное, обязательно длительное и методичное, включает несколько этапов. Сочетает несколько направлений.
1. Воздействие на причину заболевания и механизм его формирования. Этот аспект в лечении тесно связан с точностью диагностики причин заболевания. Назначение медикаментов производится строго по показаниям, более предпочтительны лечебная физкультура и другие методы физиолечения и функционального лечения, например массаж, в том числе аппаратный.
2. Восстановление нарушенного обмена веществ. С этой целью назначаются витамины, цитамины, современные биодобавки.
3. Ортопедическое лечение – очень важный элемент лечебной программы для детей с двигательными нарушениями. В первые месяцы жизни ребенка оно заключается в изменении положения и правильной укладке, чтобы научить ребенка держать голову, а также предотвратить развитие контрактур и первичных порочных положений конечностей. Для этого используются специальные ложементы, фиксаторы. В более поздних возрастах применяются поддерживающие реклинаторы, полукорсеты, костюмы.
4. Биомеханотерапия и функциональная реабилитация. Основу данного лечения составляет лечебная гимнастика, она способствует улучшению кровообращения в больных конечностях, улучшению состояния мышц, сохранению импульсов к движению. Препятствует развитию контрактур. Способствует восстановлению движений и развитию компенсаторных навыков. Воздействует благоприятно на весь организм ребенка. Методика ЛФК зависит от проявлений заболевания, его формы.
5. Психолого-педагогическая реабилитация. В том числе использования современных методов психологической адаптации в виде сюжетно-ролевых игр, кондуктивной психотерапии др. Использование всех достижений современной психологии позволяет адаптировать ребенка к жизни в обществе.
Важнейшим звеном в консультации является первичный комплексный прием. Проводится тщательное обследование причин, приведших к данному состоянию ребенка. Выявляются причины и обосновываются методы лечения и реабилитации, т.е. способы устранения причин заболевания и их последствий».
На первом этапе важен прием психолога-педагога. С использованием специальных методик производится отбор семей и детей, нуждающихся в помощи психолога и педагога. Им назначается комплекс мер психолого-педагогической реабилитации.
Реабилитация таких детей проводится постоянно на протяжении нескольких лет. Медицинский аспект тесно переплетается с социально-бытовым и психолого-педагогическим. Медицинские средства назначаются врачом в зависимости от первопричины и формы проявления заболевания. Задача родителей – обучиться необходимым приемам ухода за детьми, домашним методам реабилитации, используя для этого рекомендованные приспособления и аппараты. Для детей с ДЦП особенно важно применение на практике принципов семейной реабилитации.
Чрезвычайно важна для таких детей социально-бытовая адаптация. В этом плане рекомендуются сюжетно-ролевые игры, в которых ребенку могут представляться роли в зависимости от его физических и интеллектуальных возможностей, в тяжелых случаях начиная просто с пассивных движений, выполняемых вместе с ребенком, постепенно добиваясь усвоения им предложенного и постепенно усложняя задачу. Темами таких занятий могут быть различные житейские ситуации. Например, в поликлинике, в автобусе, в столовой, парикмахерской, на почте и т.д. если у ребенка поражены больше ноги и меньше руки, как правило, такому ребенку можно предложить любую роль, при этом ребенок может передвигаться опосредованно, имея хорошую опороспособность рук. Обязательно надо обращать внимание на правильную установку ног, биомеханику его шага, следить за осанкой.
Выделяется реабилитация детей с гемипаретической формой ДЦП, при которой парез или паралич одной половины тела – руки и ноги, при этом чаще преимущественно страдает рука. На занятиях для таких детей необходимо распределять нагрузку на больные руку и ногу, но выполнение движений должно быть четко синхронизировано со здоровыми конечностями. При гиперкинетической форме (повышенная активность) дети могут участвовать в игре в любой роли, но здесь очень важно наблюдение за тем, чтобы все движения выполнялись ребенком полностью и в определенной последовательности, не спеша, в размеренном темпе, с соблюдением правильной позы при ходьбе.
При атонической, атактической формах надо строго дозировать передвижения, ходьбу, т.к. дети быстро устают. Для них важно не торопиться, ребенок должен соблюдать правильную позу при ходьбе, соблюдать рисунок шага, динамику движений. Все движения, связанные с развитием тонкой моторики, должны быть законченными и целенаправленными. У ребенка надо выработать контроль над движениями, для чего необходимо сконцентрировать внимание ребенка на самом движении, замедлив его выполнение, например, с помощью манжет с грузами на конечности. При ходьбе для удержания позы и координации движений можно использовать детский рюкзачок, надевающийся на спину. Для этой же цели используются специальные удерживающие ортопедические приспособления типа реклинаторов, полукорсетов, корсетов или костюмов.
Конкретные нзначение и рекомендации по лечению и реабилитации ребенка назначаются врачом после тщательного обследования, уточнения причин и формы заболевания. Лечение должно проводиться поэтапно, длительно, не менее 2-3 месяцев каждый этап. Лечебные мероприятия включают в себя назначение средств воздействия на причину заболевания и механизм его формирования, восстановление нарушенного обмена веществ. Важным элементом является ортопедическая коррекция, то есть ношение индивидуально подобранных реклинаторов, лечебных костюмов (Адели-92, Гравистат) и др. приспособлений, способствующих выработке двигательного акта вплоть до стереотипов. Кроме того, для детей с ДЦП обязательными являются описанная выше биомеханотерапия и функциональная реабилитация.
В связи с тем, что при ДЦП часто бывают задержка психического развития и умственная отстал