медицинская этика в КСЕ

Философская дисциплина, изучающая мораль и нравственность, называется этикой (от греч. ethos — обычай, нрав). Почти такое же значение имеет и другой термин — мораль. Потому эти тер­мины часто применяются вместе. Этикой чаще всего называют науку, учение о морали и нравственности.

Профессиональная этика — это принципы поведения в про­цессе профессиональной деятельности.

Медицинская этика — часть общей и один из видов профес­сиональной этики. Это наука о нравственных началах в деятель­ности медиков. Предметом ее исследования является психоэмо­циональная сторона деятельности медиков. Медицинская этика в отличие от права формировалась и существовала как свод не­писаных правил. Понятия о врачебной этике складывались с древних времен.

В разные исторические эпохи у народов мира существовали свои представления о медицинской этике, связанные с укладом жизни, национальными, религиозными, культурными и другими особенностями. К числу сохранившихся древних источников ме­дицинской этики относятся законы Древнего Вавилона (XVIII в. до н. э., законы Хаммурапи», один из которых гласит: «Если врач произведет какую-либо серьезную операцию и причинит больному смерть, то он наказывается отсечением руки»), Гиппо­крат, «отец медицины», великий врач Древней Греции, неодно­кратно подчеркивал важность для медика не только способности к лечению, но и неукоснительного следования требованиям этических норм. Принято считать, что именно Гиппократ сформу­лировал основные принципы медицинской этики («Клятва», «Закон», «О врачах» и т. д.).

Большое влияние на развитие медицинской этики оказали взгляды таджикского ученого X—XI в. врача Ибн Сины (Ави­ценны). Основные идеи его учения содержатся в энциклопеди­ческом труде «Канон врачебной науки» и сочинении «Этика».

Известную роль в развитии современных принципов меди­цинской этики сыграла Салернская медицинская школа, воз­никшая на юге Италии в IX в. и вошедшая в 1213 г. в состав Салернского университета на правах факультета. Представители этой школы проводили в жизнь гуманные принципы античной медицины.

Большой вклад в развитие медицинской этики внесли рус­ские клиницисты М. Я. Мудров, С. Г. Забелин, Д. С. Самойлович и др.

Впервые понятие «деонтология» появилось в XVIII в. Этот термин предложил английский философ и правовед, священник И. Бентам в своей книге «Деонтология, или наука о морали», который вложил в это понятие религиозно-нравственное содер­жание, рассматривая деонтологию как учение о должном пове­дении каждого человека для достижения своей цели.

Слово «деонтология» происходит от двух греческих слов: deontos означает должное и logos — учение. В отечественную ме­дицину термин «деонтология» (учение о должном поведении ме­диков, способствующем созданию наиболее благоприятной об­становки для выздоровления больного) ввел выдающийся хирург Н. Н. Петров, распространив принципы деонтологии на деятель­ность медицинских сестер.

Следовательно, медицинская деонтология —- часть медицин­ской этики, совокупность необходимых этических норм и пред­писаний для медицинских работников в осуществлении профес­сиональной деятельности. Деонтология изучает нравственное со­держание действий и поступков медицинского персонала в конкретной ситуации. Теоретической основой деонтологии яв­ляется медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступ­ках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов.

Знание основ медицинской деонтологии необходимо и в практике специалистов по социальной работе, особенно для тех, кто будет работать в лечебно-профилактических учреждениях. Аспектами медицинской деонтологии являются взаимоотно­шения:

• медиков с больным;
• медиков с родственниками больного;
• медиков между собой.

Основой взаимоотношений является слово, что было извест­но еще в древности: «Лечить надо словом, травами и ножом», — считали древние целители. Умным, тактичным словом можно поднять настроение больного, вселить в него бодрость и надежду на выздоровление и в то же время неосторожным словом можно глубоко ранить больного, вызвать резкое ухудшение его здоро­вья. Важно не только, что говорить, но и как, зачем, где гово­рить, как отреагирует тот, к кому обращается медицинский ра­ботник: пациент, его родственники, коллеги и т. д.

Однуи ту же мысль можно высказать по-разному. Одно и то же слово люди могут понять по-разному, в зависимости от сво­его интеллекта, личностных качеств и т. д. Не только слова, но и интонация, выражение лица, жесты имеют большое значение во взаимоотношениях с больным, его родственниками, коллегами. Медик должен обладать особой «чувствительностью к человеку», владеть эмпатией—способностью сострадать, ставить себя на место больного. Он должен уметь понять больного и его близ­ких, уметь слушать «душу» больного, успокоить и убедить. Это своего рода искусство, причем нелегкое. В разговоре с больным недопустимы равнодушие, пассивность, вялость. Больной дол­жен чувствовать, что его правильно понимают, что медицинский работник относится к нему с искренним интересом.

Медик должен владеть культурой речи. Чтобы хорошо гово­рить, надо прежде всего правильно думать. Врач или медсестра, которые «спотыкаются» на каждом слове, употребляют жаргон­ные слова и выражения, вызывают недоверие и неприязнь. Деонтологические требования к культуре слова заключаются в том, что медицинский работник должен уметь: рассказать больному о болезни и ее лечении; успокоить и ободрить больного, даже на­ходящегося в самом тяжелом положении; использовать слово как важный фактор психотерапии; употреблять слово так, чтобы оно явилось свидетельством обшей и медицинской культуры; убедить больного в необходимости того или иного лечения; тер­пеливо молчать, когда этого требуют интересы больного; не ли­шать больного надежды на выздоровление; владеть собой во всех ситуациях.

В общении с больным не следует забывать о следующих приемах общения: всегда внимательно выслушивать пациента; задав вопрос, обязательно дождаться ответа; излагать свои мыс­ли просто, ясно, доходчиво, не злоупотреблять научными терми­нами; уважать собеседника, не допускать презрительных мимики и жестов; не перебивать пациента; поощрять стремление зада­вать вопросы, отвечая на них, демонстрировать заинтересован­ность в мнении пациента; сохранять хладнокровие, быть терпе­ливым и терпимым.

Современные модели взаимоотношений врача и пациента. В на­стоящее время существуют следующие типы моделей взаимоот­ношений врача и пациента:

• информационная(научная, инженерная, потребительская).
  Врач выступает в качестве компетентного эксперта-про­фессионала, собирая и предоставляя информацию о болез­ни самому пациенту. При этом пациент обладает полной
  автономией, имея право на всю информацию и самостоя­тельно выбирая вид медицинской помощи. Пациент мо­жет быть необъективным, поэтому задача врача — разъяс­нить и подвести больного к выбору верного решения;
• интерпретационная. Врач выступает в роли консультанта и советчика. Он должен выяснить требования больного и оказать помощь в выборе лечения. Для этого врач должен интерпретировать, т. е. истолковать, информацию о со­стоянии здоровья, обследовании и лечении, чтобы боль­ной смог принять единственно правильное решение. Врач не должен осуждать требования больного. Цель врача — уточнить требования больного и помочь сделать правиль­ный выбор. Эта модель похожа на информационную, но предполагает более тесный контакт врача и пациента, а не просто снабжение пациента информацией. Требуется терпеливая работа с пациентом. Автономия пациента при этой модели велика;
• совещательная. Врач хорошо знает больного. Все решается на основе доверия и взаимного согласия. Врач при этой модели выступает в роли друга и учителя. Автономия па­циента при этом соблюдается, но она основана на необхо­димости именно данного лечения;
• патерналистская (от лат.pater— отец). Врач выступает в роли опекуна; но при этом ставит интересы больного выше собственных. Врач настойчиво рекомендует больному выбранное им лечение. Если больной не согласен, то последнее слово остается за врачом. Автономия пациента при этой модели минимальна (в системе отечественного здравоохранения чаще всего используется именно эта мо­дель).

Внутренняя картина болезни. Поведение медика с больным зависит от особенностей психики больного, которая во многом определяет так называемую внутреннюю картину болезни.

Внутренняя картина болезни — это осознание больным его заболевания, отражение в сознании больного его заболевания, целостное представление больного о своем заболевании, его психологическая оценка субъективных проявлений болезни. На внутреннюю картину болезни влияют особенности личности больного (темперамент, тип высшей нервной деятельности, ха­рактер, интеллект и др.). Во внутренней картине болезни разли­чают: чувственный уровень, подразумевающий болезненные ощущения больного; эмоциональный — реагирование больного на свои ощущения; интеллектуальный — знания о болезни и ее оценку, степень осознания тяжести и последствий заболевания; отношение к болезни, мотивацию к возвращению здоровья.

Выделение этих уровней весьма условно, но они позволяют медикам более осознанно выработать тактику деонтологического поведения с больным.

Чувственный уровень очень значим при сборе информации (анамнеза) о проявлениях болезни, ощущениях больного, что позволяет точнее поставить диагноз заболевания.

Эмоциональный уровень отражает переживания больным своего заболевания. Естественно, что эти эмоции отрицательны. Медик не должен быть равнодушным к переживаниям больного, должен проявлять сочувствие, уметь поднять настроение больно­го, вселить надежду на благоприятный исход заболевания.

Интеллектуальный уровень зависит от общего культурного развития больного, его интеллекта. При этом следует учитывать, что больные-хроники знают о своем заболевании достаточно много (популярная и специальная литература, беседы с врачами, лекции и т. д.). Это во многом позволяет медикам строить свои взаимоотношения с больным на принципах партнерства, не от­вергая просьбы и сведения, которыми располагает больной.

У больных с острыми заболеваниями интеллектуальный уро­вень внутренней картины болезни ниже. О своем остро возник­шем заболевании больные, как правило, знают очень немного, и эти знания носят весьма поверхностный характер. Задача меди­цинского работника в отношении такого больного состоит в том, чтобы в пределах необходимого и с учетом состояния боль­ного восполнить дефицит знаний о болезни, объяснить сущ­ность заболевания, рассказать о предстоящем обследовании и лечении, т. е. привлечь больного к совместной борьбе с болез­нью, нацелить его на выздоровление. Знание интеллектуального уровня внутренней картины болезни позволяет правильно вы­брать тактику лечения, психотерапию и т. д.

Поэтому четкие представления об интеллектуальном уровне внутренней картины болезни надо получить с первых минут об­щения с больным.

Характер отношения к болезни играет очень большую роль. Об этом знали врачи древности: «Нас трое — ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один — вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы одолеем ее» (Абу-ль-Фарадж, сирийский врач, XIII в.) - Эта древняя мудрость показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от самого больного, от его оценки собственной болезни, умения медиков привлечь больно­го на свою сторону.

Отношение больного к болезни бывает адекватным и неадек­ватным. Адекватное отношение к болезни отличается осознани­ем своего заболевания и признанием необходимости принятия мер к восстановлению здоровья. Такой больной проявляет ак­тивное партнерское участие в проведении лечения, что способ­ствует скорейшему выздоровлению.

Неадекватное отношение к болезни чаще характеризуется несколькими типами: тревожный — непрерывное беспокойство и мнительность; ипохондрический — сосредоточенный на субъек­тивных ощущениях; меланхоличный — удрученность, неверие в выздоровление; неврастенический — реакция по типу раздражи­тельной слабости; агрессивно-фобичвекий — мнительность, осно­ванная на маловероятных опасениях; сенситивный — озабочен­ность впечатлением, которое больной производит на окружаю­щих; эгоцентрический —  «уход»  в болезнь;  эйфорический — наигранное   настроение;   анозогностический   —   отбрасывание мыслей о болезни; эргопатический — уход от болезни в работу; параноический — уверенность, что болезнь есть чей-то злой умы­сел; пренебрежительный — недооценка своего состояния и соот­ветственное поведение (нарушение предписанного режима, физичсское и психическое перенапряжение, игнорирование назна­ченного лечения и т. д.); утилитарный — стремление извлечь из болезни материальные и моральные выгоды (без серьезных ос­нований добиваются освобождения от военной службы, смягче­ния наказания за совершенное преступление) и др.

Знание внутренней картины болезни помогает в установле­нии деонтологически грамотного общения с больным, в форми­ровании адекватного отношения больного к своему заболева­нию, что повышает эффективность проводимого лечения.

Основные этические принципы в медицине. К основным этиче­ским категориям медицинского работника прежде всего отно­сится выполнение своего профессионального долга.

Долг — определенный круг профессиональных и обществен­ных обязательств при исполнении своих обязанностей, сложив­шийся в процессе профессиональных отношений.

Долг предусматривает квалифицированное и честное выпол­нение каждым медицинским работником своих профессиональ­ных обязанностей. Выполнение долга неразрывно связано с мо­ральными качествами личности.

Долг медицинского работника — проявлять гуманизм, всегда оказывать помощь больному, никогда не участвовать в действи­ях, направленных против физического и психического здоровья людей, не ускорять наступления смерти.

Помимо выполнения врачебного долга не менее главным этическим принципом в медицине является принцип «не навре­ди». Этому принципу следовали еще медики Древнего мира. Так, Гиппократ в труде «Клятва» прямо указывает: «Я направлю ре­жим больных к их выгоде, сообразно моим силам, воздержусь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла».

Непричинение вреда, ущерба здоровью пациента есть пер­вейшая обязанность каждого медицинского работника. Пренеб­режение этой обязанностью в зависимости от степени ущерба здоровью больного может стать основанием для привлечения медицинского работника к судебной ответственности. Этот принцип обязателен, но он допускает определенную степень риска. Некоторые виды лечения рискованны для здоровья боль­ного, но этот вред не наносится умышленно, и его оправдывает надежда на успех в борьбе с болезнью, особенно смертельной.

У всех народов всегда огромное значение имел и имеет прин­цип сохранения медицинской тайны. Под врачебной тайной пони­мают не подлежащие огласке сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного, полученные от него самого или выявленные в процессе его обследования и лечения. Не подлежат огласке также сведения о физических недостатках, вредных привычках, имущественном положении, круге зна­комств и т. д. В Основах законодательства РФ об охране здо­ровья граждан правовому обеспечению врачебной тайны посвя­щена отдельная статья. Об этом говорится и в «Клятве» Гиппократа: «Чтобы я не увидел и не услышал касательно жизни людской, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...» В дореволюционной России врачи, оканчивающие медицинский факультет, произносили так назы­ваемое «Факультетское обещание», в котором говорилось: «По­могая страждущим, обещаю свято хранить вверяемые семейные тайны и не употреблять во зло оказываемое мне доверие». Целью сохранения врачебной тайны является предотвращение возможного причинения больному морального или материаль­ного ущерба.

Врачебная тайна должна быть сохранена не только врачами, но и другими медицинскими работниками (а также специалиста­ми по социальной работе). Медицинский работник должен со­хранить в тайне от третьих лиц доверенную ему или ставшую из­вестной в силу исполнения профессиональных обязанностей ин­формацию о состоянии здоровья пациента, диагнозе, лечении, прогнозе его заболевания, о личной жизни пациента, даже после того как пациент умрет.

Медицинский работник вправе раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте только с согласия самого пациента. За разглашение профессиональной тайны медик несет личную мо­ральную, а иногда и юридическую ответственность. В ст. 61 Ос­нов законодательства РФ об охране здоровья граждан перечисле­ны случаи, в которых допускается предоставление сведений, представляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя (специалист но социальной работе в целях соблюдения интересов своего клиента обязан знать их):

• в целях обследования и лечения гражданина, не способно­го из-за своего состояния выразить свою волю;
• при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
• по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебного разбирательства;
• в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрас­те до 15 лет для информирования его родителей или за­конных представителей;
• при наличии оснований, позволяющих предполагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате проти­воправных действий.

Сохранение врачебной тайны есть не только важнейшее про­явление морального долга, но и первая обязанность медицин­ского работника.

Не менее важным принципом в современном здравоохране­нии является принцип информированного согласия. Этот принцип означает, что любой ме­дицинский работник должен максимально полно информиро­вать больного, дать ему оптимальные советы. Только после этого больной может сам определить свои действия. При этом может случиться, что его решение будет идти вразрез с мнением меди­ков. Однако принудительное лечение может осуществляться только по решению суда. В нашей стране закон дает право паци­енту получать всю информацию. Предоставление неполной ин­формации является обманом. Ограничения налагаются только на получение информации о других лицах. Пациент имеет право не просто выслушать рассказ врача, но и ознакомиться с резуль­татами обследования, получить любые выписки и копии доку­ментов. Эту информацию пациент может использовать для полу­чения консультаций у других специалистов. Информация необ­ходима для того, чтобы на ее основе пациент мог решить, например, соглашаться ему на операцию или предпочесть кон­сервативное лечение и т. д.

Принцип уважения автономии пациента (близок к принципу информированного согласия) означает, что пациент сам, незави­симо от медиков, должен принимать решение относительно ле­чения, обследования и т. д.

При этом у пациента нет права тре­бовать от врачей принять решение за него (если только пациент не в бессознательном состоянии), чтобы потом не привлекать врачей к ответственности за неправильное лечение.

В современных условиях особенно важен принцип справедли­вого распределения, который означает обязательность предостав­ления и равнодоступность медицинской помощи. В каждом обществе правила и порядок предоставления медицинской помо­щи устанавливаются в соответствии с его возможностями. К сожалению, особенно часто несправедливость возникает при распределении дорогостоящих лекарств, использовании слож­ных оперативных вмешательств и т. д. При этом наносится ог­ромный моральный ущерб тем больным, которые в силу ряда причин обделены тем или иным видом медицинской помощи.

Клятва Гиппократа. В Основах законодательства РФ об ох­ране здоровья граждан имеется ст. 60 «Клятва врача». Клятва врача — моральное обязательство, принимаемое перед государ­ством. Во времена Гиппократа врачи клялись перед богами: «Клянусь Апполоном - врачом, Асклепием, Гигией и Панацеей и всеми богами и богинями, призывая их в свидетели...» Основные положения клятвы Гиппократа в дальнейшем входили в много­численные этические кодексы и наставления врачей: запрет на причинение вреда больному, уважение к жизни, уважение к лич­ности больного, соблюдение врачебной тайны, уважение к про­фессии.

С клятвой Гиппократа сходны клятвы врачей Древней Ин­дии и средневековые факультетские обещания, «Факультетское обещание» выпускников медицинских факультетов Российской империи и т. д. Выпускники медицинских вузов Российской Фе­дерации после получения диплома приносят присягу, текст ко­торой содержит приведенные выше этические положения. Принят и Этический кодекс медицинской сестры России. Неблагоприятные воздействия на больного. Человек, вступив­ший во взаимоотношения с медициной, часто подвержен влия­нию отрицательных факторов — миелогений. Различают следую­щие виды миелогений:

• эгогении — отрицательное влияние больного на самого себя, обусловленное, как правило, восприятием болезнен­ных проявлений самим больным;
• эгортогении — неблагоприятное влияние одного больного на других больных в процессе их общения, когда больной верит другому больному больше, чем врачу (особенно вредно, когда имеет место отрицательная личностная ос­ нова у того, кто оказывает влияние);
• ятрогении (от греч. iatros — врач и gennao — порож­даю) — неблагоприятное воздействие на больного со сто­роны медицинских работников в процессе обследования и лечения.

В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан го­ворится об ответственности за причинение вреда здоровью граж­дан (см. Приложение 2, разд. 12, ст. 66—69).

К сожалению, при оказании медицинской помощи пациенту нередки случаи неблагоприятного последствия лечения. Эти слу­чаи подразделяются на врачебные ошибки, несчастные случаи, профессиональные правонарушения.

Под врачебной ошибкой обычно понимают последствия добросовестного заблуждения врача без элементов халатности, небреж­ности и профессионального невежества. Врачебные ошибки обычно допускаются по объективным причинам. Многие из вра­чебных ошибок связаны с недостаточным уровнем знаний и ма­лым опытом, некоторые ошибки зависят от несовершенства мето­дов исследования, аппаратуры, необычности проявлений заболе­вания у данного больного и других причин. Для предотвращения ошибок, включая и случаи ятрогенных заболеваний, необходим постоянный анализ подобных случаев, открытый разбор на раз­личных собраниях, конференциях и т. д. Необходимо найти при­чину ошибки и принять все меры для того, чтобы не допускать по­добного в дальнейшем. Признание ошибок требует добросовестности, личного мужества.

К негативным последствиям для больного могут привести: чрезвычайная атипичность данного заболевания: исключитель­ность индивидуальных особенностей организма пациента; не надлежащие действия самого больного, его родственников и других лиц; особенности психофизиологического состояния ме­дицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомлении и т. д.).

Несчастный случай — неблагоприятный исход врачебного вмешательства. Такой результат нельзя предвидеть и предотвра­тить из-за объективно складывающихся случайных обстоя­тельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и стандартами).

Профессиональные правонарушения (преступления) — небреж­ные или умышленные действия медицинского работника, по­влекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента. Про­фессиональные нарушения возникают из-за недобросовестности медицинского работника; незаконного врачевания, в том числе применения несоответствующих методов лечения, врачевания по специальности, по которой врач не имеет сертификата; халатного отношения к профессиональным обязанностям (халатность — невыполнение своих профессиональных, служебных обязанностей или выполнение их ненадлежащим образом, не­брежно). В случае профессиональных правонарушений возмож­но привлечение медицинских работников к административной, дисциплинарной, уголовной и гражданской (имущественной) ответственности.

Наиболее опасными преступлениями, затрагивающими ин­тересы пациента, являются:

• причинение смерти по неосторожности вследствие ненад­лежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
• причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежа­щего исполнения лицом своих профессиональных обязан­ностей;
• принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации;
• заражение пациента ВИЧ-инфекцией вследствие ненадле­жащего исполнения лицом своих профессиональных обя­занностей;
• незаконное производство аборта;
• неоказание помощи больному;
• незаконное помещение в психиатрический стационар;
• нарушение неприкосновенности частной жизни с исполь­зованием своего служебного положения;
• незаконная выдача либо подделка рецептов или иных до­кументов, дающих право на получение наркотических
  средств или психотропных веществ;
• незаконное занятие частной медицинской практикой или
  частной фармацевтической деятельностью;
• получение взятки;
• служебный подлог.

Моральный вред выражается в виде физических или нравственных страданий, связанных с не­правильным, ошибочным лечением или диагностикой. Часто нравственные страдания приносит разглашение врачебной тай­ны. Моральный вред подлежит возмещению. Так как ясных кри­териев морального вреда нет, его степень определяет суд исходя из аргументов истца и ответчика.

Во время лечения пациент не­сет ответственность за ущерб, который он причинил другому лицу или учреждению.

За вред, причиненный недееспособным гражданином, несут ответственность опекун или надзирающее за ним учреждение.

Несмотря на то, что основополагаю­щие принципы медицинской деонтологии одинаковы по отно­шению ко всем больным независимо от профиля их заболева­ний, имеются определенные особенности деонтологии в зависимости от профиля заболевания больного.

Особенности медицинской деонтологии в акушерстве и гинеко­логии обусловлены следующими факторами:

медицинская деятельность в акушерстве и гинекологии неизбежно связана с вмешательством в интимную сферу жизни пациентки;

для женщины чрезвычайно значимы вопросы здоровья, связанные с деторождением, очень часто они становятся для нее главными (особенно в случаях какой-либо гинеко­логической или акушерской патологии);

психическое состояние беременной женщины часто неус­тойчиво, зависимо от многих факторов (отношения к бе­ременности в семье, типа личности беременной, исхода предыдущих беременностей, социальных факторов и т. д.), эта неустойчивость может выражаться повышенной тревожностью перед родами (страх перед предстоящими стра­даниями, исходом родов и т. п.), нарушением поведения роженицы из-за неадекватной оценки ситуации (у эмо­ционально неустойчивых женщин с плохой переносимо­стью боли), большой вероятностью развития в послеродо­вом периоде депрессии (тревога, сниженное настроение вплоть до самоубийства) и т. д.

Поэтому очень важно, чтобы с первых минут контакта меди­ка и пациентки (особенно беременной) у нее создалось впечат­ление, что ей хотят помочь. Медицинскому персоналу с первых минут контакта с женщиной необходимо правильно оценить ее эмоциональное состояние. Чтобы снизить эмоциональную на­пряженность, можно позволить женщине свободно рассказать о своих переживаниях или переключить ее внимание на другие предметы. Медицинским работникам надо быть особенно осто­рожными в высказываниях относительно прогнозов состояния половой сферы и детородной функции женщины. Часто, осо­бенно со стороны будущих матерей-одиночек, по отношению к медицинскому персоналу может иметь место раздражительность, недовольство, агрессия. Но при этом медицинские работники должны понимать, что эти отрицательные эмоции не направле­ны именно на них, а являются следствием собственных проблем такой женщины. Главной задачей медиков в любом случае явля­ется необходимость избегать конфликтов путем «принятия» этих эмоций, сочувствием и т. п. Если женщина не считает нужным информировать супруга о состоянии своего «женского» здоро­вья, то врач в таких случаях вмешиваться не должен.

В ходе лечения неизлечимых заболеваний медицинские ра­ботники должны всемерно поддерживать у больной уверенность в благополучном исходе заболевания, внушать наметившееся улучшение при малейшем благоприятном симптоме, который отмечает сама больная.

Особенно осторожным и тактичным должен быть медицин­ский работник в отношении женщин с бесплодием (первичным бесплодием, невынашиванием беременности, патологией в пре­дыдущих родах и т. д.). Следует попытаться внушить пациентке уверенность в эффективности проводимого лечения, в благопо­лучном исходе беременности и родов.

Особенности деонтологии в педиатрии обусловлены своеобра­зием детской психики в зависимости от возраста ребенка и тем, что в процессе лечения детей медицинским работникам прихо­дится иметь дело не только с детьми, но и с их родителями, что усложняет деонтологические задачи.

Дети более впечатлительны, чем взрослые пациенты, более ранимы. Реакция детей на окружающую обстановку и новых лю­дей более непосредственна, часто весьма своеобразна. Поэтому медицинский работник обязан научиться понимать особенности детской психики, уметь войти с ребенком в контакт, заслужить его доверие, помочь преодолеть страх и тревогу (ведь одной из основных причин отрицательных эмоциональных реакций ре­бенка является чувство страха перед болью и непонятными ему медицинскими манипуляциями).

Не меньшее значение имеют и взаимоотношения медицин­ских работников с родителями больного ребенка, поскольку бо­лезнь ребенка вызывает большую тревогу у всей семьи и особен­но у матери. Долг медицинского работника - вселить уверенность в том, что ребенку и в отсутствие родителей будет сделано все необходимое для выздоровления.

Особенности медицинской деонтологии в психиатрии. Среди медицинских дисциплин психиатрия является наиболее соци­альной. Диагноз психического расстройства неизбежно влечет за собой различные социальные ограничения жизнедеятельности человека, затрудняет социальную адаптацию, искажает взаимо­отношения больного с окружающей социальной средой и т. д.

Отличием психиатрии от других медицинских дисциплин яв­ляется применение к некоторым категориям больных принужде­ния и даже насилия без согласия пациента или даже вопреки его желаниям (психиатр при определенных условиях может без со­гласия пациента провести его освидетельствование, установить обязательное диспансерное наблюдение, поместить в психиатри­ческий стационар и содержать там в изоляции, применить пси­хотропные препараты и т. д.).

Особенностью психиатрии является чрезвычайно разнооб­разный контингент больных: одни больные из-за тяжелых нару­шений психики не только не могут защитить свои интересы, но даже не могут их выразить, другие же (с пограничными психиче­скими расстройствами) по своему интеллектуальному развитию и личностной автономии не уступают врачу-психиатру. Психи­атрия призвана защищать интересы общества и больного.

Это определяет следующие особенности медицинской деон­тологии в психиатрии:

• профессиональная этика в психиатрии требует предельной честности, объективности и ответственности при вынесе­нии заключения о состоянии психического здоровья; » терпимость общества к лицам с психическими отклоне­ниями, преодоление предвзятости по отношению к психи­ческим больным, регулирование социальных мер по отно­шению к этим больным;
• ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, служит гарантией соблюдения прав человека);
• стремление к достижению баланса интересов больного и
  общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасно­сти и благополучия граждан.

Условием соблюдения этих этических правил являются нор­мативные акты в области психиатрии: Гавайская декларация, принятая Всемирной психиатрической ассоциацией в 1977 г. и переработанная в 1983 г., Принципы медицинской этики и ан­нотации к их применению в психиатрии, разработанные Амери­канской психиатрической ассоциацией в 1873 г. и пересмотрен­ные в 1981 г., и др.

В нашей стране Кодекс профессиональной этики психиатра был впервые принят 19 апреля 1994 г. на пленуме правления Российского общества психиатров. С 1993 г. психиатрическая деятельность в нашей стране регулируется Законом РФ «О пси­хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказа­нии».

Большинство кожных заболеваний характеризуются длитель­ным, хроническим течением, часто плохо поддающимся лече­нию. Проявление этих болезней на открытых частях тела, в том числе и на лице, привлекает внимание окружающих, вызывая у больного душевное страдание. Такие больные стараются избе­гать встреч со знакомыми, посещений мест общественного поль­зования и т. д. Кожные заболевания кистей рук нередко служат помехой в работе. Все это может быть причиной развития у больных невротических состояний, привести к формированию психопатической личности, а неврозы способствуют усугубле­нию симптомов дерматологического заболевания, поскольку со­стояние центральной нервной системы и кожных покровов свя­зано теснейшим образом. Поэтому медицинские работники должны сделать все возможное, чтобы вывести больного из со­стояния психической подавленности. Для этого необходимо су­меть внушит больному веру в выздоровление (или хотя бы в воз­можность значительного уменьшения выраженности симптомов заболевания), объяснить причины возможных обострений, нега­тивные последствий нерегулярного лечения. Своим поведением необходимо создавать обстановку оптимизма, спокойствия, уве­ренности в благоприятном исходе заболевания.

Пациент должен быть информирован о сущности заболева­ния и настроен на необходимость длительного многокурсового лечения с обязательным соблюдением мер профилактики обост­рений заболевания. Важно убедить больного в безопасности егозаболевания для окружающих (если его заболевание не передает­ся контактным путем).

Медицинская сестра или врач, выполняя лечебные процеду­ры, обрабатывая пораженные болезнью участки кожи больного, не должны проявлять признаков брезгливости, высказывать со­мнение в успехе проводимого лечения. Все процедуры по обра­ботке пораженных участков должны выполняться без торопли­вости и по возможности безболезненно.

При контакте с венерологическими больными медицинские работники должны проявить максимум чуткости, деликатности и такта, так как приходится вмешиваться в интимную жизнь больного. Венерические болезни, особенно в первые дни после заражения, являются для больного большой психической трав­мой. У больных возникает желание скрыть свое заболевание от членов семьи, часто предпринимаются попытки самолечения. Такие больные нуждаются в щадящей психотерапии на фоне проводимого специфического лечения. Необходимо убедить больного в необходимости прохождения полного курса лечения (а иногда и нескольких курсов), в необходимости последующего наблюдения у врача кожно-венерологического диспансера и т. д.

 Онкологи­ческие заболевания относятся к числу наиболее тяжело проте­кающих. Они, как правило, сопряжены с тяжелейшими физиче­скими страданиями и моральными переживаниями. В онколо­гии, как в никакой другой отрасли медицины, требуется соблюдение деонтологических принципов в отношении не толь­ко самого больного, но и его близких.

Страх населения перед онкологическим заболеваниями обу­словлен во многом тем, что большинство считают эти заболева­ния неизлечимыми, неизбежно сопряженными с непреодолимы­ми физическими страданиями.

Поэтому необходимо максимально сократить сроки обследо­вания при подозрении на опухоль, так как больной очень стра­дает от неизвестности. При обнаружении опухоли следует пом­нить, что сообщение об этом является тяжелейшей психологиче­ской травмой не только для самого больного, но и для его близких.

Об этом необходимо помнить всем медицинским работни­кам, особенно когда приходится впервые сообщать больному об обнаруженной у него опухоли. При этом следует использовать максимально деликатные выражения и оптимистичные интона­ции. Принцип сохранения врачебной тайны является важней­шим деонтологическим принципом в онкологии, хотя и нельзя исключить случаи необходимости сообщения больному об ис­тинном характере заболевания (но это скорее исключение из правил).

Так как оперативный метод лечения в онкологии остается ведущим, операции, часто калечащие, приводят к значительным косметическим дефектам и нарушению функций органов. Страх перед инвалидизирующей операцией чаще больше, чем страх ос­таться без лечения. Поэтому важнейшей деонтологической зада­чей медиков в подобных случаях является необходимость найти единственно верные аргументы и выражения для убеждения больного в необходимости именно оперативного лечения.

Медицинский персонал обязан настроить больного по воз­можности оптимистически, привести пример полного излечения больных от подобного заболевания, обращая внимание на дол­гие сроки жизни именно после радикального оперативного ле­чения. Важным моментом является хранение историй болезни и другой документации онкологических больных (чтобы эти доку­менты не попали в руки больных). Если же выдача выписки из истории болезни на руки больному неизбежна, то необходимо, чтобы форма записи не смогла травмировать психику больного.

У пожи­лых и престарелых часто происходят значительные изменения в нервной системе, вызванные атеросклеротическими процессами в организме, приводящие к психозам, депрессиям, изменениям характера и т. д. Больные становятся обидчивыми, раздражи­тельными, капризными.

По отношению к пожилым и престарелым следует проявлять терпимое отношение к их физическим и психическим недостат­кам. В беседах с пожилыми пациентами недопустимо напомина­ние о их возрасте с намеками на близость естественного конца жизненного пути. Обращаться к больным следует только по име­ни и отчеству, не допуская фамильярности.

У пациентов пожилого возраста часто нарушена память: че­ловек хорошо помнит события многолетней давности, но плохо запоминает происходящее в настоящее время. Поэтому с такими пациентами надо быть особенно тактичными и внимательными, отвечая на повторяемые много раз вопросы. Учитывая больший интерес пожилых пациентов к прошлому, необходимо проявить интерес к их прошлому, расспросить их об их профессии, работе и т. д. Иногда пациенты могут быть дезориентированы в про­странстве и времени. В таких случаях лучите не доводить дело до конфликта, а сделать вид, что вы согласны с мнением пациента.

В любом случае следует помнить, что единых рецептов ме­дицинской деонтологии нет и не может быть, что во многом правильное поведение медика с больным зависит от личностных качеств медика, его воспитания, деликатности и способности сострадать, способности поставить себя на место больного, спо­собности найти единственно верные выражения и интонацию в общении с больным и т. д.