Чтобы понять, какие дети относятся к этой категории детей, нужно знать, что не любое отклонение от нормы в анатомии или функциях зрительной системы следует определять, как зрительное нарушение. Международная классификация нарушений зрения основана на оценке двух зрительных сенсорных функций: остроты зрения и поля зрения.
Зрительное нарушение – это острота зрения менее 0,3 на лучший глаз с коррекцией и/или поле зрения менее 15 угл. град. Определяя, что такое зрительное нарушение, мы одновременно определяем и круг лиц, нуждающихся в специальном образовании.
Зрительные нарушения вызывают у детей значительные затруднения в познании окружающей действительности, сужают общественные контакты, ограничивают их ориентировку, возможность заниматься многими видами деятельности.
При врожденной или ранней слепоте ребенок не получает никакого запаса зрительных представлений, у некоторых из них задерживается освоение пространства и предметной деятельности.
Их представления и знания о предметах реального мира скудны и схематичны.
Речь часто формируется с задержкой. Вместе с тем, сформировавшаяся речь нередко бывает более богатой по лексике, чем у зрячих.
Отмечается склонность этих детей к рассуждательству, но слова часто не выражают конкретного их значения или используются неадекватно. Отвлеченные понятия у слепых детей часто усваиваются легче, чем конкретные.
Для них характерен высокий уровень развития вербальной (словесной) памяти.
Мышление этих детей вязкое, обстоятельное, они склонны к детализации.
Слепота тормозит двигательную активность ребенка. Малоподвижность, вялость, медлительность и возникающие на этом фоне двигательные стереотипии являются характерными особенностями психомоторики этих детей.
Формирование навыков самообслуживания замедленно, и они часто не полностью сформированы даже к периоду школьного обучения.
Закономерности воспитания и обучения детей с нарушениями зрения - предмет науки тифлопедагогики. Тифлопедагоги работают с детьми слепыми, с остаточным зрением и слабовидящими, а также с детьми, страдающими косоглазием и амблиопией (у части этих детей имеется слабовидение или остаточное зрение, у остальных - риск развития низкого зрения).
Классификация нарушений зрения
Международная классификация нарушений зрения основана на оценке двух зрительных сенсорных функций, остроты зрения и поля зрения. Международная классификация зрительных нарушений определяет, при каком уровне остроты зрения и при каких размерах поля зрения эти нарушения могут быть признаны слабыми, умеренными, сильными или могут рассматриваться уже как слепота. Следовательно, эта классификация отнюдь не список диагнозов, упоминание о конкретных диагнозах вообще отсутствует.
Недостатками упомянутой выше классификации зрительных нарушений является, во-первых, использование только двух зрительных сенсорных функций (а на практике в большинстве случаев оценивается лишь одна функция, острота зрения), тогда как низкий уровень других зрительных или глазодвигательных функций тоже может привести к существенному ограничению использования зрения.
Во-вторых, данная классификация разработана для взрослых работающих людей с
- учетом тех задач, в которых используется зрение: коммуникация, ориентация в пространстве и
- перемещения в нем, активность в повседневной жизни и работа на близком расстоянии. Эта
- классификация неприложима к детям дошкольного возраста, так как она не учитывает развитие
- зрительных функций, которое у детей этого возраста происходит быстро, и возрастные нормы
- остроты зрения и поля зрения, несовпадающие с нормами для взрослых (эти вопросы еще и недостаточно хорошо исследованы). Например, указанный выше в качестве пограничного уровень остроты зрения, равный 0,3, это, по-видимому, совершенно нормальный уровень этой зрительной функции для детей до 2-х лет, а совсем не граница нормального и низкого зрения. Задачи, которые маленькие дети решают с помощью зрения, разнообразнее и отличаются от тех задач, которые решают взрослые и большие дети.
Вопросы классификации зрительных нарушений у младенцев и маленьких детей, очевидно, требуют дальнейшей разработки. В настоящее время врачи и педагоги, определяя необходимость специального образования для ребенка раннего возраста, вынуждены основываться на списке диагнозов и признаков глазных болезней, которые с достаточно высокой вероятностью могут приводить к низкому зрению. Такими внешними признаками, например, являются микрофтальм и буфтальм, нистагм, нарушения формы зрачка, нарушение прозрачности роговица, изменение цвета хрусталика и т. д.
Отсутствие удовлетворительной классификации зрительных нарушений у детей дошкольного возраста, а также трудности измерения зрительных функций у этих детей и недостаток соответствующих методов приводят к тому, что некоторые дети, обучающиеся в учреждениях специального образования, не являются слабовидящими. И наоборот, дети, имеющие серьезные зрительные проблемы и нуждающиеся в специальном образовании, его не получают, что нередко случается с детьми со множественными нарушениями, зрительные функции которых особенно трудно оценить.
Обычно отечественные специалисты, педагоги и офтальмологи, используют следующую классификацию нарушений зрения.
1. Функциональные нарушения зрения. Под функциональными нарушениями зрения подразумеваются, прежде всего, косоглазие и амблиопия, которые нередко могут быть исправлены, в том числе, и тренировками. Амблиопия – это некоррегируемое оптическими средствами снижение зрения. Обычно выделяют такие формы амблиопии:
а) обскурационная – возникает в результате существовавшего в течение некоторого времени помутнения оптических сред глаза (катаракта, помутнение роговицы и др.)
б) рефракционная - следствие аномалии рефракции глаз (дальнозоркость, близорукость, астигматизм или анизометропия – неодинаковая рефракция глаз) и отсутствия адекватной оптической коррекции
в) дисбинокулярная – возникает в результате косоглазия (бывает с центральной и нецентральной фиксацией)
г) истерическая – может возникнуть в состоянии аффекта.
По тяжести различают три степени амблиопии в зависимости от уровня остроты зрения лучшего глаза с оптической коррекцией. Амблиопия высокой степени соответствует остроте зрения 0,01 - 0,2, амблиопия средней степени – остроте зрения 0,2 – 0,4 и амблиопия слабой степени соответствует остроте зрения 0,4- 0,8.
2. Органические нарушения. Это нарушения структуры глаза и других отделов зрительной системы, которые могут приводить к слабовидению, остаточному зрению и слепоте.
Низкое зрение (low vision) по международной классификации нарушений означает, что острота зрения лучшего глаза с оптической коррекцией составляет менее 0,3. Острота зрения менее 0,02 уже соответствует формальной слепоте, и на таких лиц распространяются соответствующие законы, постановления и льготы, касающиеся слепых. Часть людей, которые считаются формально слепыми еще могут видеть предметы, т. е. имеют низкое предметное зрение.
Основными причинами низкого зрения являются заболевания зрительного нерва и сетчатки, нарушения оптического аппарата глаза и аномалии рефракции глаз (миопия, гиперметропия, астигматизм).
Для нужд специального образования выделяют группу лиц с низким предметным зрением, имеющих остроту зрения менее 0,05. Согласно отечественной терминологии, это так называемое остаточное зрение и таких лиц называют частично зрячими (хотя формально они могут считаться и слепыми, если острота зрения оказывается ниже 0,02). Лиц с низким зрением, но остротой зрения выше 0,05 называют слабовидящими. Те же слепые, которые не видят предметов, в специальном образовании разделяются на группы лиц, имеющих светоощущение с правильной или неправильной проекцией источника света и не имеющих светоощущения (тотально слепые).
Общепризнанно, что дети слабовидящие, с остаточным зрением и слепые нуждаются в специальном образовании, которое может осуществляться в разных формах, о чем подробнее будет сказано ниже.
Количество тотально слепых детей в нашей стране, как и во всем мире, за последние годы снижается, но растет число детей с низким зрением и глубокой сочетанной патологией. Это обстоятельство объясняется распространением практики доращивания маловесных недоношенных детей. У таких детей велика вероятность развития ретинопатии недоношенных и других нарушений здоровья. Хотя в большинстве случаев ретинопатия недоношенных претерпевает обратное развитие, не дойдя до конечных стадий, это наиболее частая причина детской слепоты (10-15% случаев). Конечные стадии ретинопатии недоношенных характеризуются обширными отслойками сетчатки. Распространено мнение, что ретинопатия недоношенных возникает в результате передозировки кислорода при доращивании младенцев, однако есть и возражения против этой точки зрения.
Остроту зрения, основную зрительную функцию, у дошкольников обычно проверяют по специальной таблице Орловой на расстоянии 5 метров. Если ребенок не отвечает с этого расстояния, его уменьшают, а остроту зрения пересчитывают пропорционально расстоянию. Например, если ребенок видит первую строку таблицы (соответствующую остроте зрения 1,0 при измерении с 5 м) только с расстояния 1 м, острота зрения будет равна 0,02. Когда ребенок не узнает картинки, можно попробовать проверить зрение и с помощью пальцев руки. Если больной правильно считает, сколько предъявляется пальцев с расстояния в 1 м, это также требует остроты зрения, приблизительно равной 0,02. Если используется другое расстояние, значение остроты зрения 0,02 следует умножить на данное расстояние, выраженное в метрах. Также различают следующие типы детей с нарушением зрения:
- слепые дети (острота зрения на лучшем видящем глазу от 0,01 до 0,04),
- слабовидящие дети (острота зрения на лучшем видящем глазу при коррекции от 0,05 до 0,2),
- дети с косоглазием и амблиопией (с остротой зрения менее 0,3)
Причины зрительных нарушений
Заболевания зрительной системы бывают врожденными, приобретенными и наследственными.
Наследственные заболевания называют также генетическими, потому что они связаны с наличием определенных генов в генетическом аппарате детей, которые получены ими от родителей. При этом сами родители могут быть и здоровы. По наследству могут передаваться грубые структурные изменения глаз, катаракта, глаукома, пигментная дегенерация сетчатки, астигматизм и др.
Причинами врожденной зрительной патологии у ребенка могут быть такие эндогенные (внутренние) факторы, как нарушение обмена веществ и воспалительные процессы у матери в период беременности, инфекционные заболевания беременной женщины (краснуха, токсоплазмоз и пр.). В ряде случаев отрицательное влияние на здоровье ребенка, включая зрение, оказывают экзогенные (внешние) факторы: травмы, химические вещества, повышенный радиационный фон, асфиксия во время родов и др.
Приобретенные заболевания зрительной системы у ребенка также вызываются различного рода эндогенными и экзогенными факторами, касающимися уже непосредственно самого ребенка. К эндогенным факторам можно отнести кровоизлияния, осложнения после ряда инфекционных и других заболеваний. Экзогенные факторы, которые могут оказать отрицательное влияние после рождения ребенка – это травмы, химические вещества (например, неправильная дозировка кислорода при доращивании недоношенных детей), повышенный радиационный фон и др.
Наиболее часто зрительные нарушения проявляются затуманиванием зрения (появление пелены перед глазами), двоением или другими искажениями изображения предметов, снижением остроты зрения или его полной потерей.
Затуманивание зрения чаще бывает проявлением спазма центральной артерии сетчатки и глаукомы.
Спазм центральной артерии сетчатки может наблюдаться у лиц, страдающих гипертонической болезнью, частыми приступами мигрени, он возможен при тяжелом токсикозе беременных — эклампсии, при отравлении некоторыми веществами, например никотином, в стрессовых ситуациях.
Пелена перед глазами в этих случаях обычно сочетается с появлением черных точек и «мушек», а также с временным (от нескольких минут до нескольких часов) снижением остроты зрения.
При глаукоме у больных наряду с затуманиванием зрения появляются радужные круги при взгляде на источник света.
Причиной затуманивания зрения могут быть также помутнение хрусталика или стекловидного тела. В случаях затуманивания зрения необходимо обратиться к врачу-офтальмологу, при отравлениях обязательна госпитализация.
Двоение в глазах обусловлено поражением глазодвигательных нервов, в результате которого наступает нарушение функции (вплоть до паралича) мышц, обеспечивающих подвижность глазного яблока. Это может наблюдаться при черепно-мозговых травмах, инфекционных заболеваниях; двоение в глазах — один из наиболее ранних признаков такого грозного заболевания, как ботулизм, при котором оно сочетается с появлением пелены перед глазами, расплывчатостью контуров предметов.
Причиной двоения могут быть опухоли полости черепа, патологические процессы в глазнице.
Неотложная помощь зависит от причины нарушения. При черепно-мозговых травмах, инфекционных болезнях и ботулизме необходима срочная госпитализация.
Понижение остроты зрения вплоть до полной его потери может быть обусловлено как патологическими процессами в самом глазу, так и заболеваниями других органов или систем организма. Одностороннее снижение остроты зрения обычно связано с патологией в самом глазу или зрительном нерве.
Полная (или почти полная) потеря зрения на один глаз наблюдается при острой непроходимости центральных сосудов сетчатки у больных гипертонической болезнью, лиц, страдающих пороками сердца, хроническими инфекционными болезнями.
Односторонняя потеря зрения может быть связана с кровоизлиянием в глаз в результате травмы либо изменения сосудов глаза, например при гипертонической болезни, сахарном диабете.
Понижение остроты зрения одного глаза может наблюдаться при неврите зрительного нерва (обычно инфекционного характера), отслойке сетчатки и др.
Причиной частичной или полной потери зрения на один, реже на оба глаза, может стать психическая травма у лиц с возбудимой нервной системой (так называемая истерическая амблиопия).
Снижение остроты зрения на оба глаза в большинстве случаев связано с общими заболеваниями (болезни почек, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, массивные кровотечения, особенно желудочно-кишечные и маточные). Причиной его могут быть тяжелые токсикозы беременных. Двустороннее снижение остроты зрения вплоть до полной его потери — признак, характерный для отравлений метиловым и этиловым спиртами, никотином, хинином, свинцом и некоторыми другими веществами.
Больные с острым снижением остроты зрения должны срочно обратиться к врачу.
Несвоевременное оказание помощи при острых нарушениях проходимости сосудов сетчатки, отслойке сетчатки, кровоизлиянии в глазное яблоко приводит к необратимой потере зрения.
Психолого-педагогическая характеристика детей с нарушениями зрения
На психическом развитии человека с нарушенным зрением сказывается время появления зрительного дефекта и степень нарушения зрения, наличие и тяжесть других нарушений здоровья, а также эффективность лечения и психолого-педагогической коррекции, ситуация в семье и др.
Чем раньше возникает дефект и чем сильнее степень нарушения зрения, тем заметнее может нарушиться психическое развитие вторично, даже если исходно ребенок имел только нарушение зрения и не было никакой сочетанной патологии.
У слабовидящих детей возникают те же проблемы в развитии, что и у слепых, но менее выраженные.
Ситуация осложняется тем, что многие лица с нарушениями зрения как раз исходно имеют и другие нарушения здоровья.
На формирование личности человека с нарушенным зрением оказывают влияние не только биологические, но и социальные факторы: неблагоприятные условия семьи или социального окружения, гипер- и гипоопека, ограниченные возможности для людей с нарушениями зрения доступа к получению информации и общения с другими людьми.
При нарушении зрения заметно усложняется ориентировка в большом пространстве, следствием чего является малоподвижность инвалидов по зрению.
Малоподвижность же, в свою очередь, приводит к развитию мышечной гипотонии (слабость мышц).
Навыки ориентировки можно развить лишь при постоянном использовании других сохранных анализаторов (слух, кожно-кинестетическая и тактильная чувствительность, восприятие вибрации и др.).
Из других особенностей развития моторики нужно отметить почти полное отсутствие хватательного рефлекса у младенцев со зрительными нарушениями.
Ребенок не тянется к объектам, долго не начинает ползать, такие дети также долго не могут научиться стоять, даже придерживаясь, и ходить. Дети ползают ногами вперед, боясь ушибов головы. Формирование навыка ходьбы может запаздывать на 2-3 года. Поскольку ребенок не может в достаточной степени исследовать ближнее окружение, это порой приводит к задержке речевого развития.
Однако у большинства детей со зрительными нарушениями речь не нарушается, но сужена сфера активного общения, познавательной деятельности и подражания.
Часто у незрячих наблюдается вербализм, когда они используют в речи большой лексический запас слов, не всегда зная их значения. Поэтому при обучении нужно обращать на это внимание и, когда возможно, чаще применять наглядность, учить практическому использованию знаний и навыков.
Важным органом восприятия предметов у людей с нарушениями зрения является рука, и у них должны быть хорошо развиты кистевой, ладонный и пальцевой способы восприятия.
Незрячие должны уметь считывать тактильно рельефнографические изображения.
Еще И.М.Сеченов отмечал сходство тактильного и зрительного восприятия.
Однако при слепоте и слабовидении непосредственно может быть отражено меньше свойств и признаков предметов. Возникают проблемы с восприятием цвета, эстетическим восприятием объектов, снижается полнота, целостность и скорость восприятия. Например, трудно воспринять картины природы.
Дифференцировка и зрительная сосредоточенность у слабовидящих снижены.
Что касается памяти у слепых и слабовидящих, то они запоминают медленно (и при этом сильнее утомляются), но информация дольше сохраняется в памяти.
Зрительная память ослаблена или отсутствует. Поскольку при нарушении зрения затруднена или отсутствует возможность зрительного контроля, то незрячим приходится запоминать много информации о том, где находятся те или иные предметы и ориентиры.
У слепых и слабовидящих детей снижены активность, мотивационная сфера, потребности и интересы.
Вместе с тем, зрительный дефект никак не влияет на такие сферы психики, как мировоззрение, убеждения, характер, темперамент и пр.
Значит, нарушение зрения оказывает влияние лишь на отдельные компоненты личности, но не в такой степени, чтобы радикально ее перестроить.
Система образования для слепых и слабовидящих носит как бы двухмерный характер. По вертикали, или по возрасту, существуют коррекционные учреждения 3-4 видов для охвата всех возрастных групп, начиная с младенцев и кончая пожилыми людьми. Такое же количество коррекционных учреждений для детей и взрослых существует по горизонтали, т. е. по степени нарушения зрения.
Система коррекционно-образовательных учреждений для слепых и слабовидящих по возрасту включает дошкольные учреждения, школьные учреждения, специальные профессиональные учреждения, школы восстановления трудоспособности слепых, Всероссийское Общество Слепых (ВОС), учебно-производственные предприятия и др. Эти учреждения, за исключением организации ВОС, финансируются государством.
Отбор детей в специальные коррекционно-образовательные учреждения производит психолого-медико-педагогическая комиссия (ПМПК). Основная задача ПМПК - подобрать тип учреждения, учитывая психические особенности ребенка и его зрительные возможности.
Заключение
Зрение играет ключевую роль в раннем развитии детей. Серьезное зрительное нарушение, врожденное или возникшее рано, может самым драматическим образом повлиять на общее развитие ребенка. Области функционирования, наиболее зависимые от развития зрения, в которых зрение играет очень важную роль и которые могут вторично нарушаться у ребенка со зрительными нарушениями: общий уровень бодрствования, общение, моторика, включая глазодвигательные функции, ориентация в пространстве, умение сохранять равновесие, спонтанное обучение, развитие языка, взаимоотношения со сверсниками и эмоциональная сфера. Для младенцев наиболее актуальны, в плане использования зрения и опасности возникновения вторичных нарушений, такие области функционирования как общий уровень бодрствования, общение, моторика, включая глазодвигательные функции, ориентация в пространстве и умение сохранять равновесие. Абилитация ребенка со зрительными нарушениями должна состоять в том, чтобы активизировать использование зрения, если оно имеется, и компенсаторных функций, а также предотвратить указанные вторичные нарушения.
В большинстве случаев зрительные нарушения врожденные или возникают в младенческом возрасте. Примером приобретенного в младенчестве заболевания, в ряде случаев приводящего к серьезным зрительным нарушениям и даже слепоте, может служить ретинопатия недоношенных, возникающая тем чаще, чем больше степень недоношенности младенца. Определенная опасность возникновения серьезной глазной болезни существует и у детей среднего и старшего дошкольного возраста. Необходимо помнить, что в возрасте около трех лет имеется риск развития злокачественной опухоли глаза - ретинобластомы. Некоторые наследственные заболевания сетчатки начинают проявляться только в старшем дошкольном возрасте. Все это подчеркивает важность регулярных обследований зрения детей в дошкольном возрасте.
Доля слабовидящих и слепых в общей популяции детей, к счастью, невелика и составляет десятые доли процента. Однако в группах детей, имеющих другие нарушения, доля детей со зрительными нарушениями значительно выше. Получается, что большинство детей со зрительными нарушениями нужно искать в группах детей, уже имеющих другие нарушения. Таким образом, большинство детей со зрительными нарушениями - это дети со множественными нарушениями. Следует помнить, что группами риска по развитию зрительных нарушений являются дети с нарушениями моторики, слуха и умственного развития, и эти дети особенно нуждаются в оценке зрения. Абилитация ребенка со множественными нарушениями, включая зрительные, должна проводиться с учетом всех этих нарушений. Она трудна и нередко представляет собой вызов для специалистов.