В детской психиатрии к настоящему времени выделены два основных направления исследований: "Нарушения поведения", "Задержки психического развития". Поскольку при раннем детском аутизме (РДА) формируются личностные аномалии, сочетающиеся с расстройствами поведения и повреждением умственного развития, проблема аутизма в детстве сохраняет свою значимость и может быть отнесена к кругу выше перечисленных приоритетных программ.
Клиническая, патологическая единица РДА признается специалистами большинства стран. Несмотря на это во взглядах на генез и прогноз РДА нет устоявшихся мнений. Подходы к определению РДА претерпевают изменения, практически, на протяжении всех 50 лет, прошедших со времени его описания Kanner L. в 1943 году.
Этиология, патогенез и классификация аутизма
К настоящему времени сложилось представление о двух типах аутизма: классическом аутизме Каннера и варианте аутизма, в который входят аутистические состояния разного генеза. Для того чтобы соотнести разные концептуальные подходы в определении аутизма представим ряд последних классификаций РДА. Принятая у нас классификация РДА (НЦПЗ РЛМН, 1987 г.):
1.Разновидности РДА:
1.1. синдром раннего инфантильного аутизма Каннера / классический вариант / РДА/;
1.2. аутистическая психопатия Аспергера;
1.3. эндогенный, постприступный /вследствие приступов шизофрении аутизм/;
1.4. резидуально-органический вариант аутизма;
1.5. аутизм при хромосомных аберрациях;
1.6. аутизм при синдроме Ретта;
1.7. аутизм неясного генеза.
2. Этиология РДА:
2.1. эндогенно-наследственная /конституциональная, процессуальная/, шизоидная, шизофреническая,
2.2. экзогенно-органическая,
2.3. в связи с хромосомным аберрациями,
2.4. психогенная,
2.5. неясная.
3. ПАТОГЕНЕЗ РДА:
3.1. наследственно-конституциональный дизонтогенез,
3.2. наследственно-процессуальный дизонтогенез,
3.3. приобретенный-постнатальный дизонтогенез.
Основное ядро аутизма по нашим данным представлено состояниями шизофренического спектра, что составляет около 79%.
Как видно, в представленной классификации рассмотрены все виды раннего детского аутизма — конституционального, процессуального и органического, в связи с хромосомными аберрациями, психогениями и неуточненного генеза.
Классификация аутизма /Франция, 1987/
1. Разновидности РДА
1.1 Ранний инфантильный аутизм типа Каннера,
1.2. другие типы инфантильного аутизма
2. Разновидности психозов у детей
2.1 Психоз ранний дефицитарный,
2.2. Психозы шизофренического типа, возникающие в детстве,
2.3. Дисгармоничные психотики
Во французской классификации очень четко выделен РДА Каннера и другие типы аутизма, без соответствующего их разграничения по этиологии, в группу аутизма состояния связанные с психозом не относятся. Похожая классификация принята у нас п МКБ-9 (1980 г.)
Международная классификация болезней 9 пересмотра (1980 г., Россия, принятая в Российской Федерации до настоящего времени)
1. Разновидности РДА:
1. 1. Детский аутизм типа Каннера
2. Разновидности психозов у детей
2.1. Неуточненные психозы,
2.2. Шизофрения, детский тип,
2.3. Детский психоз без других указаний,
2.4. Шизофреноподобный психоз.
ДСМ-III-R (американская классификация болезней, 1987 г.)
1. Разновидности РДА: "первазивные расстройства развития". Ось II.
1.1. Аутистические расстройства,
1.2. Первазивные расстройства развития без дополнительных определений.
РДА в этом варианте систематики выносится из рубрики "психозов" относится к патологии развития и сближается с УМО /умственной отсталостью/.
IСD-10 /ВОЗ, 1991/. Первазивные расстройства развития
1. Типичный аутизм
1.1. аутистические расстройства,
1.2. инфантильный аутизм,
1.3. Инфантильный психоз,
1.4. синдром аутизма Каннера.
2. Атипичгный аутизм
2.1. атипичные детские психозы,
2.2. УМО с аутистическими чертами.
3. Синдром Ретта
Касаясь международной классификации болезней, следует особо подчеркнуть, что к "первазивным расстройствам" отнесены теперь как состояния с нарушениями развития и аутизмом, так психозы раннего возраста. Все они подразделены на типичные, т.е. возникающие до 3 лет и атипичные, т.е. после 3 лет. Хотя эта классификация еще не адаптирована в отечественной психиатрии, следует знать, что аутистические расстройства представлены в ней многообразнее и как синдром Каннера, и как другие варианты аутизма, отдельно охарактеризован синдром Ретта.
Аутизм представляется как результат фиксации патологии симбиотической связи между матерью и ребенком. Симбиотическая связь изолирует ребенка от внешнего мира и препятствует формированию адекватных представлений о мире.
Аутизм формируется в младенческом возрасте, стресс рождения и необходимость привыкания к тембру и голосу матери, привычкам и режиму, ребенок застревает на стадии новорожденного и не развивается. Мать должна помочь ребенку в адаптации, понять младенца трудно, так как вначале внешняя активность не дифференцирована, дифференциация плача происходит постепенно, в результате чуткого реагирования матери, формируется постепенно. Специфика реакции матери формируется в процессе наблюдения и взаимодействия с матерью. В норме у ребенка проявляется убеждение, что его активность может повлиять на мир, его изменить. Важный этап в развитии ребенка понимание, что проявление его активности приводит к ответу взрослого. Отсутствие реагирования на ребенка, приводит к ощущению, что ребенок не может изменить ничего проявляя внешнюю активность, то ребенок прекращает попытки влияния на среду, развивается защита от внешнего мира, самозабота. Иначе возникает столкновение с угрозой гибели. Ребенок аутист живет в мире наполненным ужасами, возникает ощущение собственного бессилия. Состояние, в котором аутист вынужден находиться имманентно и ярости из-за паники. Даже перестановка предмета мебели вызывает реакцию злости. В поведении развиваются защитные ритуалы. Аутизм можно рассматривать с позиции нежелания родителей иметь ребенка.
Вклад в изучение аутизма внес системный подход (биология и кибернетика) Грегори Бейта. Антропологическое исследование природы шизофрении. Выявило феномен двойной связи. Обнаружен в семьях больных шизофренией. Человек по разным информационным каналам одновременно получает взаимо-противоположные сообщения и не может проверить на какое сообщение следует отвечать. Так как бы он не ответил он будет не прав, так будет вынужден игнорировать одну часть. Постоянная не конгруэнтность матери создает не возможность выбора и лучший выход перестать воспринимать источник информации, чтобы сохранить себя. Этим механизмом объясняется формирование и аутизма и шизофрении. Примером такого общения может быть подзывание ребенка с речью сквозь зубы - а ну-ка подойди сюда: явно звучит угроза наказания, в тоже время мать рассматривается как объект, обеспечивающий защиту. Этот подход подразумевает психогенную природу возникновения заболевания.
Феномен шизоидной матери, однако исследования показали, что не все матери детей с РДА проявляют такие черты, а наоборот матери излишне эмоциональны. Ребенок не справляется с интенсивностью эмоциональных переживаний матери, определяется органическими дефектами. Феномен эмоциональной связи в стилистике двойной связи используется людьми в повседневной жизни, но не у всех приводит к развитию аутизма. Биологические предпосылки формирования аутизма изучаются множеством других подходов.
Но в общем патогенетические механизмы раннего детского аутизма остаются недостаточно ясными, сохраняются предположения о поломке биологических механизмов аффективности, — о первичной слабости инстинктов, — об информационной блокаде, связанной с расстройством восприятия, — о недоразвитии внутренней речи, — о центральном нарушении слуховых впечатлении, которое ведет к блокаде потребности в контактах, — о нарушении активирующих влияний ретикулярной формации, и многие другие.
Психолого-педагогическая характеристика детей с РДА
Характеристики нормального развития ребенка в дошкольном возрасте: воображение.
|
Возраст в месяцах |
Развитие |
|
36 |
Заранее запланированные символические игры — заявляет о намерении и ищет нужные для игры предметы. Заменяет один предмет другим (например, машина заменяется кубиком). Предметы рассматриваются как субъекты, способные к самостоятельным действиям (например, куклу заставляют поднять ее шапочку). |
|
48 |
Социодраматическая игра — притворяется, что играет с двумя или большим количеством детей. Использование пантомимы, чтобы вообразить нужный предмет (например, делает вид, что наливает чай из воображаемого чайника). Темы реальной жизни и фантазии могут сохраняться в течение длительного времени. |
|
60 |
Важным является использование речи для формулирования темы, обсуждения ролей и разыгрывания сценок. |
Раннее развитие при аутизме: воображение.
|
Возраст в месяцах |
Развитие |
|
36 |
Часто берет в рот различные предметы. Не играет в символические игры. Продолжаются повторные механические движения — раскачивание, вращение, ходьба на пальцах ног. Изумление от зрительного восприятия предметов: внимательно и долго смотрит на свет и т.п. Многие проявляют достаточную активность зрительных механических манипуляций (например, при разгадывании головоломок). |
|
48 |
Функциональное использование предметов. Некоторые действия направлены на куклы или другие предметы; в большинстве случаев предполагается, что ребенок является субъектом действия. Символическая игра, если она и присутствует, ограничивается простыми повторяющимися схемами. Хотя развиваются более сложные игровые навыки, все же и на простые действия тратится много времени. Многие дети не используют игрушек в сочетании. |
|
60 |
Неспособность к пантомиме. Нет социодраматических игр. |
Нарушения в сфере воображения
- 1. Неспособность использовать воображение в игре с предметами или игрушками, или с другими детьми и взрослыми.
- 2. Тенденция выбирать мелкие или несущественные аспекты предметов в окружающей обстановке, привлекающие их внимание, вместо целостного понимания происходящего (например, заинтересованность сережкой, а не человеком; колесиком, а не всем игрушечным поездом; выключателем, а не всем электроприбором; реакция на шприц при игнорировании человека, который делает укол и т.д.).
- 3. Некоторые дети с аутизмом имеют ограниченный запас действий, которые они могут повторить (имитировать), например, из телепередач, но они производят эти действия постоянно, и не способны внести изменения по предложению других детей. Их игра может казаться очень сложной, но при внимательном наблюдении она оказывается очень жесткой и стереотипной. Некоторые смотрят мыльные оперы или читают книги определенной тематики, например, научную фантастику, но их интерес ограничен и неизменен.
- 4. Отсутствие понимания любого действия, которое предполагает понимание слов и их сложных ассоциаций, например, социальный разговор, литература, особенно художественная, тонкий вербальный юмор (хотя они могут понимать простые шутки). Как следствие, у них отсутствует мотивация принимать участие в подобном общении, хотя они могут обладать необходимыми для этого навыками.
Особенности игровой деятельности у детей с аутизмом
Среди аутичных детей есть такие, у которых расстройства проявляются в крайне тяжелой форме: они с трудом сосредотачиваются, не способны даже к минимальной целенаправленной деятельности, чаще всего лишены речи. Сформировать сюжетную игру у таких детей практически невозможно. Могут случиться проявления агрессии, негативизма, крик.
Дети с чертами аутизма ни на одном возрастном этапе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают социальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения: профессиональные, семейные и др. Интерес и склонность к воспроизведению такого рода взаимоотношений у них отсутствует.
Недостаточная социальная направленность, порождаемая аутизмом, у этих детей проявляется в отсутствии интереса не только к ролевым играм, но и к просмотру кинофильмов и телепередач, отражающих межличностные отношения.
Одна из самых частых жалоб родителей - ребенок ни во что не играет или играет странно, однообразно.
Так как связи с миром у аутичного ребенка нарушены, ему не удается естественное усвоение закономерностей социальной жизни. Развитие сюжетно-ролевой игры, требующей принятия на себя определенной роли и действия в соответствии с ней, затруднено, а часто невозможно без специальной коррекционной работы.
Такой ребенок не умеет договориться с другим челевеком. Такие трудности аутичных детей мешают развитию сюжетно-ролевой игры: ребенок оказывается совершенно беспомощен в ситуации, когда необходимо обсудить правила игры, распределить роли и договориться о совместных действиях. Мало того: если дети приняли ребенка с синдромом аутизма в игру, он начинает действовать в соответствии с собственными представлениями, нарушая ход игры. Негативная реакция на это других детей, которая, скорее всего, последует незамедлительно, травматична для аутичного ребенка.
Также затруднено использование в сюжетно-ролевых играх предметов-заместителей. С одной стороны, у ребенка за многими предметами, которые не имеют фиксированного назначения (палочки, коробочки, шарики) может быть закреплена определенная функция, и он не согласен использовать предмет по-другому.
Организация коррекционно-педагогической работы с аутичными детьми в специализированном ДОУ
Важной задачей психокоррекционной работы является развитие у ребенка доступных ему способов аффективной адаптации к своему окружению, используя комплексный подход к организации его аффективной жизни и нормализуя его взаимодействие прежде всего, с близкими для него людьми. Вся коррекционная работа проводится поэтапно, при этом первостепенной задачей является установление эмоционального контакта с ребенком, развитие его эмоционального взаимодействия с внешним миром. При установлении контакта с ребенком особенно важно избегать всякого, даже минимального давления на него, а в раде случаев и просто прямого обращения к нему. Контакт, прежде всего, устанавливается и поддерживается в рамках интереса и активности самого ребенка, этот контакт должен вызывать у него положительные эмоции, важно, чтобы ребенок почувствовал, что с партнером ему лучше и интереснее, чем одному.
Коррекционная работа с любым ребенком, а с аутичным — тем более, будет более успешной, если ее проводить комплексно, группой специалистов: психиатром, невропатологом, психологом, логопедом, музыкальным работником и родителями. Но только при одном условии: работа специалистов и родителей должна проходить по одной программе.
Педагоги и психологи вместе они вырабатывают индивидуальную программу развития ребенка. Педагог ставит конкретные образовательные задачи, а психолог, опираясь на общие закономерности развития детей-аутистов, помогает решать возникающие проблемы.
Для того чтобы понять, с чего начать коррекционную работу, необходимо определить ведущее направление: развитие речи; навыков социального взаимодействия; воображения.
На начальных этапах обучения главной задачей является общая организация поведения: формирование установки на выполнение задания, усидчивости, концентрации внимания. При этом важно, с одной стороны, подкреплять желаемое поведение ребенка, а с другой использовать его интересы для удерживания его внимания.
В начале следует подбирать доступные ребенку задания, создавая ситуацию успеха. Сложность увеличивается постепенно, после того как у ребенка появилась установка на выполнение задания, причем взрослый на первых порах действует за ребенка, управляя его руками.
Важно быть последовательным в своих требованиях и реакциях на поведении ребенка. Необходимо предъявлять разумные требования, ограничивая его поведение лишь в тех ситуациях, когда это действительно необходимо.
Содержание коррекционно-педагогической работы с аутичными детьми в ДОУ
Коррекционная работа должна осуществляться поэтапно, исходя из степени выраженности аутистического дизонтогенеза ребенка с РДА. Использовались адаптированные для работы с аутистами обычные программы по обучению и организации игр для обычных и специализированных детских садов. Используются два режима: щадящий и активирующий. Адаптация ребенка к условиям дневного стационара базируется на использовании простейших – тактильных, пантомимических, моторных форм контактов, протопатических форм деятельности в условиях свободного выбора и полевого поведения. Оценка состояния ребенка-аутиста, уровня его развития, запаса знаний, поведенческих навыков должна проводиться комплексно всеми специалистами и служит основой разработки индивидуального плана коррекционных мероприятий. Направленная деятельность ребенка с РДА планируется с учетом диссоциации психического развития. Используется индивидуальная, а позднее групповая игротерапия.
На первых этапах отрабатывается важнейшая реакция оживления и слежения, формируется зрительно-моторный комплекс. В последующем, в процессе манипуляций с предметами развивают тактильное, зрительно-тактильное, кинестетическое, мышечное восприятие. Вырабатываются связи между определенными частями тела и их словесными обозначениями, видами движений, а также их словесными определениями. У ребенка формируется представление о собственном теле, его частях, членах, сторонах. Затем проводится работа по воспитанию навыков самообслуживания, участия в направленной деятельности.
У большинства детей, на начальном этапе работы по лечению аутизма запас знаний, характер игровой деятельности отстает на 2-3 возрастных порядка. У них преобладает манипулятивная игра, отсутствует партнерство, не происходит соотнесение игры с истинным назначением игрушек, не возникает ориентировочной реакции на новые игрушки, лиц, участвующих в игре.
На следующем этапе задача усложняется переходом от манипулятивной игры к сюжетной. Наиважнейшей стороной работы остается побуждение к деятельности, многократное повторение игры, формирование игровых штампов, с постоянным использованием зрительно-моторного комплекса, лишь постепенно вводя от более простых более сложные формы игр и самой моторной деятельности, а также конкретно, последовательно, многократно излагать порядок всех игровых действий. Словесные комментарии необходимо давать в краткой форме.
Собственно педагогические программы должны быть направлены на обучение детей понятиям числа, счету, определению временных категорий, углублению ориентировки в форме предметов, в пространстве. Аутисты с трудом переходят от одного вида движений к другому, не подражают, не воспроизводят последовательной цепи действий, в особенности моторных, сочетанных с речевыми ответами. Им трудно воспроизведение недавно усвоенных знаний, в особенности знаний из долговременной памяти по требованию. У них обнаруживается декодирование слов. Этап от этапа должна решаться задача усложнения деятельности, должен увеличиваться предлагаемый объем навыков и знаний. Наконец, следует обратить внимание на тот факт, что любые задания должны предлагаться в наглядной форме, объяснения должны быть простыми, повторяющимися по несколько раз, с одной и той же последовательностью, одними и теми же выражениями. Речевые задания должны предъявляться голосом разной громкости, с обращением внимания на тональность. Только после усвоения одних и тех же программ, предлагаемых разными специалистами, примитивная, однообразная деятельность ребенка начинает разнообразиться, и становится направленной. Именно тогда дети переходят от пассивного к осознанному овладению режимных моментов, навыков.
В процессе целостного воспитания у аутистов формируется осознание «Я», способность к отграничению себя от других лиц, преодолевается явление протодиакризиса. И на последующих этапах работы, по-прежнему решается задача усложнения деятельности, с постепенным переходом от индивидуальных к направленным групповым занятиям, еще позднее к сложным играм, упражнениям.
Логопедическая работа должна начинаться с определения речевой патологии, свойственной детям аутистам. Соответствующая коррекция направлена на развитие слухового внимания, фонематического, речевого слуха. Осуществляется постановка звуков, их автоматизация, вводятся дыхательные, голосовые упражнения. Важной остается задача расширения словарного запаса, развитие способности к составлению предложений по картинкам, их сериям, как и работа над связным текстом, состоящим из бесед, пересказа, «проигрывания», драматизации разных тем, воспроизведение стихотворной речи и ряд других задач.
Речь, как наиболее молодая функция центральной нервной системы, страдает в болезни в первую очередь и восстанавливается постепенно, поэтапно, в обратном порядке.
Психологическая коррекция также начиналается с диагностики проявлений психического дизонтогенеза ребенка в условиях его общей и игровой деятельности. Основной задачей является вовлечение аутистов в разные виды индивидуальной и совместной деятельности, формирование произвольной, волевой регуляции поведения. Адекватными оказаваются игры с жесткой последовательностью событий и действий, их многократное проигрывание. Освоение системы игровых штампов аутистами, способствует формированию у них памяти, внимания, восприятия. В процессе занятий создается в последующем у аутистов возможность переноса усвоенного, т.е. творческая регуляция поведения и повышение предметно-практической ориентировки в окружающем.
Важное значение имеет психологическая коррекция, основы которой разработаны К.С. Лебединской, О.Н. Никольской, В.В. Лебединским и др. Психологическая коррекция направлена на преодоление негативизма и установление контакта с ребенком, преодоление сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги, беспокойства, страхов, а также отрицательных аффективных форм поведения: влечений, агрессии.
Дети с аутизмом отличаются крайне низкой произвольной психической активностью, что затрудняет проведение с ними педагогических коррекционных занятий. Поэтому необходимо применение ряда психолого-педагогических коррекционных приемов, направленных на стимуляцию произвольной психической активности ребенка (К.С. Лебединская, О.Н. Никольская и др.). Для усиления психической активности в ситуацию игровых занятий полезно вводить дополнительные яркие впечатления в виде музыки, ритмики, пения (К.С. Лебединская, О.Н. Никольская, Р.К. Ульянова и др.).
Особенно важное значение в воспитании аутичного ребенка имеет организация его целенаправленного поведения. Этой цели служит четкий распорядок дня, формирование стереотипного поведения в определенных ситуациях. Подход к обучению аутичного ребенка основывается на принципе стимуляции и поддержки развития сохранных сторон психики и преобладающих интересов. Динамика синдрома раннего детского аутизма зависит от возраста. К концу дошкольного возраста нарушения инстинктов и проявления соматовегетативной недостаточности сглаживаются, постепенно исчезают стереотипные движения, эхолалии.
У части детей улучшается коммуникативная функция речи вначале в форме ответов на вопросы, а затем и в виде спонтанной речи, хотя еще длительно сохраняются частичная «автономность» речи, вычурность, употребление недетских оборотов, штампов, заимствованных из высказываний взрослых. У некоторых детей появляется стремление задавать необычные, отвлеченные, «заумные» вопросы, нередко имеющие сверхценный характер («Что такое жизнь?», «Где конец всего?» и т. п.).
Видоизменяется игровая деятельность, которая приобретает форму односторонних сверхценных интересов, чаще отвлеченного характера. Дети увлечены составлением маршрутов транспорта, перечня улиц и переулков, коллекционированием и составлением каталога географических карт, выписыванием газетных заголовков и т. п. Подобная деятельность отличается особым стремлением к схематизму, формальному регистрированию объектов, явлений, стереотипному перечислению цифр, наименований.
Заключение
Детский аутизм — нарушение психического развития, характеризующееся аутистической формой контактов с окружающими, расстройствами речи и моторики, стереотипностью деятельности и поведения, приводящими к нарушениям социального взаимодействия.
РДА, не входящий в спектр шизофренической симптоматики, характеризуется нарушениями всех сфер психики – сенсомоторной, перцептивной, познавательной, речевой и эмоциональной, а также недостаточно развитым социальным взаимодействием с окружающими. Согласно МКБ-10 среди нарушений психологического развития выделяют детский (типичный) аутизм и атипичный аутизм. Симптоматика детского аутизма проявляется в возрасте до трех лет, тогда как признаки психических нарушений при атипичном аутизме наблюдаются после трех лет.
Если невозможно создать позитивной атмосферы, необходимой для обучения, то лучше его и не начинать, тем не менее, совсем не легко выработать позитивные подходы к детям, которые так отличаются от других. Воображение, интеллект, интуиция и любовь – все это конечно очень важно. Но при работе с аутистами нам также необходимо профессиональные знания.