Гериатрические аспекты в пульмонологии

 

С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, объединяемые термином «сенильное легкое». Основными инволютивными из­менениями в легких являются следующие:

• нарушение мукоцилиарного клиренса;
• увеличение количества слизистых и уменьшение количества реснитчатых клеток;
• уменьшение количества эластических волокон;
• снижение активности сурфактанта;
• ухудшение бронхиальной проходимости;
• увеличение раннего объема закрытия дыхательных путей и остаточ­ного объема воздуха;
• уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности;
• снижение физиологического ответа на гипоксию;
• снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов;
• повышение микробной колонизации респираторных слизистых.

К внелегочным процессам, влияющим на формирование «сенильного легкого», можно отнести изменения костно-мышечного аппарата груд­ной клетки - остеохондроз грудного отдела позвоночника, окостенение реберных хрящей, дегенеративно-дистрофические изменения реберно-позвоночных сочленений, атрофические и фиброзно-дистрофические про­цессы в дыхательных мышцах. Указанные сдвиги приводят к изменению формы грудной клетки и уменьшению ее подвижности.

1)    Пневмония - острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением рес­пираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, вы­раженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Заболеваемость пневмонией у пожилых людей в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста. Летальность при пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других воз­растных группах.

2)    Этиология пневмонии. Пневмонию могут вызывать практически все из­вестные условно-патогенные микроорганизмы, однако этиология заболе­вания, как правило, непосредственно связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. Наиболее частым возбудителем внебольнич­ной пневмонии у больных всех возрастных групп является пневмококк (Streptococcus pneumomae). Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Атипичные микроорганизмы (микоплазмы и хламидии) занимают третье место, однако они пре­имущественно встречаются у больных молодого и среднего возраста. Для больных пожилого возраста эти возбудители не характерны.

3)    Клиническое течение. Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики.

Легочные проявления.Кашель, малопродуктивный или с отделени­ем мокроты, является частым проявлением пневмонии, однако у ослаблен­ных больных при угнетении кашлевого рефлекса может отсутствовать.

Характерным признаком пневмонии является одышка, которая мо­жет быть одним из основных ее проявлений у стариков (а иногда и единст­венным).

К особенностям пневмонии у пожилых больных относится неодно­значная трактовка имеющихся аускультативных симптомов и рентгеноло­гической картины в связи с фоновой патологией (ХОЗЛ, легочные фибро­зы, лево желудочковая недостаточность).

Внелегочная симптоматика.Лихорадка при пневмонии в пожи­лом и старческом возрасте наблюдается довольно часто (75-80%), хотя по сравнению с более молодыми пациентами заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой, что является прогностически менее благоприятным признаком.

Частыми проявлениями пневмонии у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери ап­петита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Указанная симптоматика заставляет подозревать острое нарушение мозго­вого кровообращения. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становятся внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи.

Из клинических проявлений пневмонии у пожилых на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний. Так, у больных с ХОЗЛ клинические проявления пневмонии могут характеризоваться усилением кашля, появлением дыхательной недостаточности.

Лабораторные данные.Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных с пневмонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.

4)    Лечение и уход. Основным подходом к лечению пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств.

Антибактериальные средства, применяющиеся дня лечения пневмонии.

Аминопенициллины (ампициллин, амоксщиллин). Амоксициллин можно применять при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике и у пожилых без сопутствующей патологии.

Защищенные аминопенициллины - амоксщиллин/клавуланат.Амоксициллин/клавуланат проявля­ет высокую активность в отношении большинства возбудителей.

Цефотаксим и цефтриаксон.Относятся к парентеральным цефалоспоринам III поколения. Обладают высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий и пневмококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину. Являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний у пожилых. Цефтриаксон является оптималь­ным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пнев­монией на дому из-за удобства введения - 1 раз в сутки.

Макролиды пожилым следует назна­чать при тяжелой пневмонии в сочетании с цефалоспоринами III поколе­ния.

При неосложненной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет от 5 до 10 дней. При стафилококковых пнев­мониях целесообразна более длительная антибактериальная терапия - в течение 10-14 дней. При абсцедирующей пневмонии ее предпочтительно проводить в течение 14-21 дня.

Наряду с антимикробной терапией лечение больных пневмонией включает также симптоматические средства, коррекцию микроциркуляторных нарушений (гепарин, антиагреганты, свежезамороженная плазма), иммунокоррекцию (препараты иммуноглобу­линов).

Уход за больными пожилого и старческого возраста.Необходимо тщательно выполнять требования общей и личной ги­гиены, организовать рациональные формы ухода.

Воздух в помещении, где находится больной, должен быть чистым. Необходимо тщательно следить за состоянием больного: во время озноба накрыть его несколькими одеялами, дать горячий чай, обложить грелками, обеспечить своевременный прием жаропонижающих препаратов. Обяза­тельно контролировать каждые 2 часа пульс, частоту дыхания, артериаль­ное давление. Больные пневмонией должны соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки и интоксикации, однако им не следует неподвижно лежать в постели. Нужно периодически менять положение, садиться, активно откашливаться.

Мокроту собирают в отдельную баночку с завертывающейся крыш­кой, во избежание неприятного запаха на дно баночки наливают немного воды. При появлении кровохарканья следует немедленно сообщить об этом врачу. При уходе за больными пожилого и старческого возраста необхо­димо следить за полостью рта во избежание вторичной инфекции. Для этого следует тщательно полоскать полость рта после приема пищи, а тяже­лобольным протирать рот тампоном, смоченным 1% раствором перекиси водорода или гидрокарбоната натрия (пищевой соды).

Пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами, меха­нически и химически щадящей. Необходимо следить за физиологическими отправлениями больных и при необходимости функцию кишечника регулировать пищевым рационом, применением слабительных, очистительных клизм.

После нормализации температуры тела и исчезновения признаков общей интоксикации целесообразно расширение режима, физиотерапевтические процедуры (массаж, лечебная физкультура, тепловые обертывания).

Хронический бронхит. Хронический бронхит характеризуется хроническим диффузным воспалением слизистой оболочки бронхов с вовлечением более глубоких слоев стенки бронхов и раз­витием атрофических изменений стенки бронхов.

Основной причиной хронического бронхита является длительное воздействие на слизистую оболочку бронхов вредных примесей во вдыхаемом воздухе (табачный дым, производственные вредности). Большое значение в разви­тии хронического бронхита имеют частые острые бронхи­ты и хронические воспаления верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, ринит, фарингит).

Предрасполагают к развитию хронического бронхита и возрастные изменения бронхолегочного аппарата, приво­дящие к нарушению дренажной функции бронхов, сни­жению легочной вентиляции, нарушению ее равномерно­сти. Способствуют развитию хронического бронхита сахарный диабет и ожирение, а также развивающееся с возрастом снижение общей иммунобиологической реак­тивности.

Клиническая картина. Диагностика. Клиническая на зависит от уровня поражений бронхиального дерева. Хронический бронхит может быть проксимальный (с преимущественным поражением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным вовлечением мелких бронхов). При проксимальном бронхите появляется кашель мокротой с последующим присоединением одышки, связанной с обструкцией бронхов. Аускультативно выявляются жёсткое дыхание и сухие хрипы низкого тембра. Изолированный дистальный бронхит начинается с появления одышки, к которой позже присоединяется кашель. При аускультации в легких отмечаются сухие свистящие хрипы высокого тембра, особенно на выдохе.

В начальной стадии хронический бронхит напоминает острый. В дальнейшем в холодное время года появляется упорный кашель, который в летнее время почти не бес­покоит больного. При прогрессировании болезни кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты приобретает постоянный характер, особенно в утренние часы.

Хронический бронхит в пожилом и старческом возра­сте может быть обструктивным и необструктивным. При обструктивном бронхите появляется одышка при физи­ческой нагрузке; одышка при раздражающих влияниях (выход из теплого помещения на холод, вдыхание табач­ного дыма, химических раздражителей); надсадный мало­продуктивный кашель с отделением небольшого количе­ства мокроты после значительных усилий; удлинение фазы выдоха; сухие свистящие хрипы на выдохе; обструктивная эмфизема легких.

По мере прогрессирования хронического бронхита у пожилых и старых больных появляются симптомы легочной, а в последующей сердечной недостаточности в связи с формированием легочного сердца.

Дыхательная недостаточность в значительной степени определяет клинику хронического бронхита. Клиническим критерием ее является одышка. Различают три степени дыхательной недостаточности. При недостаточности I степени одышка появляется только при значительных физических нагрузках, цианоза нет, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, утомляемость возникает быстро.

При недостаточности II степени одышка возникает при повседневных нагрузках, цианоз нерезкий, выражения утомляемость, при нагрузке в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура. При недостаточности III степени одышка отмечается в покос, цианоз и утомля­емость резко выражены, постоянно в дыхании участвует вспомогательная мускулатура.

При обострении хронического бронхита общие при­знаки воспаления часто отсутствуют. Температурная реак­ция обычно не отмечается или слабо выражена. Симпто­мы интоксикации незначительные.

При исследовании крови лейкоцитоз обычно не отме­чается. Более постоянным изменением является ускорен­ная СОЭ.

При рентгенологическом исследовании легких выявля­ются сетчатый пневмосклероз и признаки эмфиземы лег­ких. Возможно выявление крупноячеистой деформации легочного рисунка, связанной с развитием бронхоэктазов. При присоединении пневмонии или ателектаза выявляют­ся очаговые тени.

Функциональные исследования позволяют установить наличие и выражен­ность обструктивных нарушений.

Осложнениями хронического бронхита у пожилых старых больных являются очаговая пневмония, образование бронхоэктазов. Наличие хронического воспаления в бронхах является также одной из причин развития рака легких.

Лечение.Лечебные мероприятия в период обострения хронического бронхита направлены на:

1) ликвидацию воспалительного процесса в бронхах;

2) улучшение бронхиальной проводимости;

3) борьбу с гипоксией;

4) повы­ше защитных свойств организма;

5) устранение факторов, обусловливающих развитие заболевания или поддерживающих его течение.

Антибактериальная терапия:основными показаниями для назначения антибиотиков в период обострения хро­нического бронхита являются гнойный характер мокроты и симптомы интоксикации. При бактериологическом ис­следовании бронхиального секрета в период обострения чаще всего выделяют культуры стрептококка, палочки ин­флюэнцы. Иногда причиной обострения могут быть микоплазмы или хламидии. Таким образом, выбор антибио­тика будет зависеть от чувствительности микрофлоры. Чаще всего используются полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины для перорального приема (цефаклор, цефуроксим), макролиды (эритромицин, олеандомицин). Продолжительность лече­ния 7-10 дней.

Улучшение бронхиальной проводимости особенно важ­но при лечении обострения хронического обструктивного бронхита. Лечение начинают с назначения ингаляци­онных холинолитиков (атровент).

Для усиления секреции бронхиальных желез и одно­временно разжижения мокроты используют муколитики (муколтин, бромгексин), ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин, дезоксирибонуклеазы и др.). Для повышения защитных свойств организма приме­няют поливитамины с минералами.

Бронхиальная астма. Бронхиальная астма — это заболевание, характеризую­тся хроническим воспалением в воздухоносных путях, приводящих к повышенной гиперреактивности в ответ на личные стимулы, и повторяющимися приступами уду­шья, которые обратимы спонтанно или под влиянием со­ответствующего лечения.

В развитии бронхиальной астмы у пожилых и старых людей ведущую роль играют бактериальные аллергены. Наиболее частым их источником являются хронические заболевания органов дыхания.

Клиническая картина. Диагностика. Бронхиальная аст­ма в старости протекает малосимптомно. У большинства пациентов заболевание с самого начала приобретает хро­ническое течение и характеризуется постоянным затруд­ненным свистящим дыханием и одышкой, усиливающи­еся при физической нагрузке и в периоды приступов удушья. Это обусловлено развитием обструктивной эмфи­земы легких. Отмечается кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты. Приступы удушья развиваются при обострении хронических воспалительных процессов в органах дыхания.

У пожилых и старых больных приступ чаще развивается ночью. Это объясняется повышением тонуса блуждающего нерва и накоплением в бронхах секрета, раздражающего слизистую оболочку.

Во время приступа появляются экспираторная одышка, свистящее дыхание, сухой кашель и цианоз. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь на руки. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. В отличие от лю­дей молодого возраста, во время приступа у пожилого боль­ного значительно учащается дыхание из-за выраженной ги­поксии. При перкуссии определяется коробочный звук, аускультативно — сухие жужжащие, свистящие хрипы, мо­гут определяться и влажные хрипы. В начале приступа ка­шель сухой, мучительный. После окончания приступа с кашлем выделяется небольшое количество тягучей слизи­стой мокроты. Наличие эозинофилов в мокроте и эозинофилия в крови у пожилых больных встречается редко.

Реакция на бронходилататоры во время приступа у людей старших возрастов замедленная и неполная. Со сто­роны сердца отмечается приглушение сердечных тонов и тахикардия. У пожилых и старых больных чаще развивается астма­тический статус, который всегда сочетается с сердечнососудистой недостаточностью.

Течение бронхиальной астмы в пожилом и старческом
возрасте осложняется возрастной эмфиземой легких, развитием пневмосклероза. К легочной недостаточности быстро присоединяется сердечная и формируется легочное сердце.      

Для установления диагноза важное значение имеют клинико-аллергологический анамнез заболевания, перечисленные выше клинические симптомы и исследования функции легких. Наиболее значимыми для диагностики являются изменения объема форсированного выдоха (ОФВ) за 1 с (определяется спирометром) и определение пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Изменения в мокроте и общем анализе крови для По жилых больных не имеют диагностического значения, так как эозинофилов в мокроте и эозинофилии в крови может не быть. Рентгенологическое исследование грудной клетки по­зволяет определить степень изменений легких и исклю­чить другие патологические процессы, симулирующие бронхиальную астму (обструктивная эмфизема легких, опухоли, пневмония).

Лечение. Для купирования приступа рекомендуется:

1. Ингаляции β2-агонистов короткого действия (саль-бутамол, фенотерол и др.

2. У пожилых и старых людей для снятия приступа
применяют эуфиллин или аминофиллин, так как их введение не противопоказано при сердечно-сосуди­стой патологии, к тому же эти препараты улучшают венозное, мозговое и почечное кровообращение.

Адреналин и эфедрин у пожилых больных применять нежелательно из-за сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и предстательной железы. При тяжелых приступах показаны кортикостероиды в таблетках или инъекциях в минимальных дозах.

В настоящее время для длительного лечения бронхиальной астмы используется ступенчатый подход в зависимости от тяжести течения.

Начиная с легкой персистирующей астмы используются
ингаляционные кортикостероиды; интал, тайленд или пролонгированные ксантины, а также β2-агонисты продленного действия в ингаляциях (сальметерол, формотерол, фенотерол (беротек)). Комбинированное применение ингаляционных кортикостероидов и β2-агонистов продленного действия позволяет улучшить эффект и снизить дозы кортикостероидов.

Из антигистаминных препаратов для больных старших возрастных групп рекомендуется семпрекс (акривастин) и телфаст, так как они не дают побочных действий, в том числе и седативного эффекта.

В случае обнаружения аллергена, вызвавшего бронхи­альную астму, его необходимо по возможности исключить и провести специфическую десенсибилизацию. Однако внутри кожные аллергические пробы у стариков менее показательны, чем у молодых.

При остром приступе удушья определенный эффект дают горчичники, горячие ножные ванны, оксигенотерапия.

Можно использовать и нетрадиционные методы лече­ния: иглоукалывание, фитотерапию.

При наличии хронического воспалительного процесса в легких показана антибактериальная терапия. В межприступный период необходима санация ЛОР-органов, зубов и других возможных хронических очагов инфекции.

Большое значение в лечении бронхиальной астмы у гериатрических больных придается лечебной физкультуре, дыхательной гимнастике.

Пневмония. Пневмония — одно из наиболее частых заболеваний человека позднего периода жизни. Пневмонии у людей старшего возраста имеют бактериальную или бак­териально-вирусную природу. Возросла роль стрептококков и стафилококков в этиологии пневмоний. Пневмококковые пневмонии в пожилом и старческом возрасте встречаются редко. При этом в этиологии пневмоний пожилых людей имеют значение палочки Фридлендера (наблюдается почти исключительно в пожилом и старческом возрасте), встречаются и такие факторы, как грибы, риккетсии, вирусы.

Предрасполагающими факторами к развитию пневмо­нии у людей старших возрастных групп являются снижение иммунитета, возрастные изменения в легких, наличие хронического бронхита, длительное нахождение больных в постели по поводу сердечно-сосудистой недостаточности и инсульта, хирургических вмешательств, ОРВИ и т. д.

Если пневмония развивается у человека со здоровыми органами дыхания и при отсутствии заболеваний других органов и систем, способствующих развитию пневмонии, она считаетсяпервичной.

Вторичнаяпневмония возникает на фоне хронических заболеваний органов дыхания, ОРВИ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, крови, обмена веществ.

 Клиническая картина, диагностика. Пневмония в пожилом и старческом возрасте не имеет выраженного начала и выраженной симптоматики. Преобладают общие симптомы: слабость, апатия, отсутствие аппетита, больной рассеян, дезорганизован, могут развиться глубокая прострация и психозы. Нередко наблюдаются рвота, понос. Температурная реакция слабо выражена. Боль в груди и выраженный кашель часто отсутствуют.

При объективном исследовании выявляют цианоз кожи лица и губ, учащенное поверхностное дыхание. Дан­ные перкуссии не показательны, так как маскируются эмфиземой легких. Притупление перкуторного звука, изменения голосового дрожания часто отсутствуют. При аускультации выявляются жестокое дыхание, сухие, крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы на ограни­ченном участке над областью поражения.

В общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ, других изменений не выявляется.

В связи с атипичным течением большую роль в диаг­ностике пневмоний в пожилом и старческом возрасте имеет рентгенологическое исследование. Типичное гомогенное затемне­ние легочной ткани может быть связано с наличием экссудативного плеврита или ателектаза.

Пневмонии в пожилом и старческом возрасте протека­ют вяло и длительно. Период обратного развития инфиль­тратов затягивается до 4—5 недель (у молодых 2—3 неде­ли). Рентгенологические признаки инфильтрации могут сохраняться до 2 месяцев. Может развиться экссудативный плеврит. Часто страдает сердечнососудистая система. У пожилых и старых людей более выражено сни­жение тонуса сосудов в результате инфекции, что может привести к острой сосудистой недостаточности (обморок, к°ллапс). Наличие атеросклероза повышает риск развития Нарушений мозгового кровообращения. Нередко в про-Цесс вовлекаются почки (протеинурия, гематурия, цилин-ДРУрия) и желудочно-кишечный тракт (метеоризм, парез кишечника).

Лечение. Основное значение имеет антибактериальная терапия. Для пациентов в возрасте 60 лет и старше рекомендуется комбинация антибиотиков пенициллинового ряда и мактролидов (эритромицин, кларитромицин и др.).

Эффективна также комбинация цефалоспоринов II поколения (цефуроксим) и макролиды (эритромицин, кларитромицин и др.). Препаратами выбора являются фторхинолины антипневмококковой активностью (ципрофлоксацин, офлоксацин). Для предупреждения дисбактериоза следуетсочетать антибиотики с приемом нистатина, леворина.

В комплексе лечения используют отхаркивающие пре­параты, препараты, разжижающие мокроту, бронхолитические средства.

При выраженной интоксикации показано внутривен­ное введение белковых растворов и кровезаменителей.

Для улучшения вентиляции легких больному рекомен­дуется создать возвышенное положение, как можно рань­ше сажать в постели, показаны также оксигенотерапия и лечебная физкультура.

При лечении пневмоний широко применяется отвле­кающая терапия (горчичники, согревающий компресс на грудную клетку). При нормализации температуры тела применяют аппаратную физиотерапию (УВЧ, диатермию и др.).